Приложение 1. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций с целью включения места размещения рекламной конструкции

Приложение 1
к Порядку
внесения изменений в схему размещения
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СХЕМУ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ

        С ЦЕЛЬЮ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕСТА РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Заявитель: ______________________________________________________________

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

ИНН __________________________ ОГРН _____________________________________

Место нахождения (для юридических лиц) __________________________________

Адрес регистрации (для индивидуальных предпринимателей) _________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________ Факс __________________________

Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц) _______________________________

Должность руководителя (для юридических лиц) ____________________________

Для физических лиц:

Адрес регистрации _______________________________________________________

Телефон ________________________

Документ, удостоверяющий личность ________ серия _____ N _________

выдан "__" ________________ кем выдан __________________________________.

Ф.И.О. представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или физического лица, действующего на основании доверенности (реквизиты

доверенности):

________________________________________________________________________.

Сведения об имущественных  правах на земельный  участок, здание  или иное

недвижимое имущество,  на  котором  предполагается  размещение  рекламной

конструкции:

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности или иное право на имущество, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции: дата, регистрационный номер: __________________________________________

Наименование имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции: __________________________________________

Форма собственности на имущество, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции (частная, государственная, муниципальная): ______________

Кадастровый номер:

Город:

Улица:

Дом:

Корпус (строение):

Прошу  внести  изменения  в  схему размещения  рекламных   конструкций на

территории  муниципального  образования  "Город Псков" в  части включения

места размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанных в Положении о порядке выдачи разрешений на установку рекламных конструкций на территории муниципального образования "Город Псков", аннулирования таких разрешений и выдачи предписаний о демонтаже рекламных конструкций, утвержденном Псковской городской Думой ________________________________________________
Адрес (место размещения) рекламной конструкции:
Технические характеристики РК:		Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения		Высота (м):
Внешний подсвет		Ширина (м):
Внутренний подсвет		Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон		Общая площадь всех сторон (м2):

Прилагаются следующие документы:

N	Наличие документов	Вид документа
1		Согласие собственника или иного законного владельца земельного участка, здания или иного недвижимого имущества на присоединение рекламной конструкции к данному недвижимому имуществу, либо лица, управомоченного собственником или иным законным владельцем такого имущества
2		Схема предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния до ближайших существующих объектов (домов, опор освещения, дорожных знаков, пешеходных переходов, перекрестков, ближайших рекламных конструкций, остановок), с отражением границ коридора безопасности, определяемых в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52044-2003 "Наружная реклама на автомобильных дорогах и территориях городских и сельских поселений. Общие технические требования к средствам наружной рекламы. Правила размещения"
3		карта размещения рекламной конструкции, выполненная на топографической подоснове в масштабе 1:500, на листе формата А4 или А3 с отображением места установки рекламной конструкции на местности, указанием типа и вида рекламной конструкции, нанесением актуализированной информации
4		чертеж рекламной конструкции, включающий в себя: техническую характеристику (тип и вид рекламной конструкции, размер (длину, ширину, высоту), количество сторон, площадь информационного поля рекламной конструкции); основные материалы конструкции, форму и тип конструкции, способ освещения
5		2 фотографии на листах формата А4 или А3 с дизайн-макетом вида рекламной конструкции (далее - фотоматериалы), выполненным в масштабе с обзором местности за 50 - 80 метров до предполагаемого места размещения и эксплуатации рекламной конструкции (по ходу движения и против хода движения)
6		копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя на представление его интересов по вопросам, связанным с внесением изменений в Схему РК, если заявление подается представителем заявителя

Дополнительные отметки: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты лица, подавшего заявление: _____________________________________

Документы в количестве ____ шт. поданы заявителем _______________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

__________________________ "__" ______________ 20__ г.

       (Подпись)

М.П.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю  представленными документами.  Я даю

согласие Администрации города Пскова  на обработку и  использование  моих

персональных данных.  Я не  возражаю против того,  что мои   персональные

данные могут передаваться Администрацией города  Пскова третьим  лицам на

условиях   и   в    порядке,   определенных    положениями   действующего

законодательства.

С требованиями и условиями Порядка внесения  изменений в схему размещения

рекламных конструкций на  территории  муниципального  образования  "Город

Псков"   и   ознакомлен(а),   согласен(на),    за   достоверность    всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

____________________________________________________

                  (дата, подпись)