Приложение N 1. Заявление об осуществлении государственной регистрации заявления о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                         В администрацию Великоустюгского

                                         муниципального округа

                                         от _____________________________

                                              (указываются наименование

                                               общественной организации,

                                              адрес, контактный телефон,

                                               адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Общественная организация (объединение) ____________________________,

зарегистрированная по адресу: __________________________________________,

к основному направлению деятельности которой относится __________________

в соответствии со ст. 20 Федерального закона  от 23.11.1995 N 174-ФЗ  "Об

экологической экспертизе" просит осуществить государственную  регистрацию

заявления о проведении общественной  экологической  экспертизы,  объектом

которой является ______________________________________ (указать сведения

об объекте общественной экологической экспертизы).

     Состав экспертной комиссии общественной экологической экспертизы:

     1. __________________________________________

     2. __________________________________________

     Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

     с "_____"____________ _______. по "_____"____________ ___________ г.

     Приложение:

     1. Копия устава  заявителя  и  других   документов,   подтверждающих

наличие оснований для проведения экологической экспертизы.

     2. Копия  документа,  подтверждающего  факт   внесения   сведений  о

заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц.

     3. Выписка из Единого государственного реестра юридических  лиц  или

Единого   государственного   реестра  индивидуальных  предпринимателей  с

указанием сведений о месте нахождения  заявителя   или   иной   документ,

подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.

     4. Доверенность представителя от "____" _____________ ____ г. N ____

     5. Иные документы,   подтверждающие   обстоятельства,   на   которых

заявитель основывает свои предложения.

_____________ / _________________________________________________________

   (подпись)                            (Ф.И.О.)

"______"_________________ __________ г.