Приложение N 1. Заявление о предоставлении имущества

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                         В администрацию Великоустюгского

                                                    муниципального округа

Заявитель:			физическое лицо				юридическое лицо
Фамилия Имя Отчество физического лица / Полное наименование юридического лица
* документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, дата, номер)
почтовый адрес, адрес места нахождения или проживания заявителя

                      контактный телефон заявителя

Прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, либо Ф.И.О физического лица,

в том числе индивидуального предпринимателя)

в _______________________________________________________________________

                  (аренду, безвозмездное пользование)

_________________________________________________________________________

(наименование имущества,    его   адрес,     местонахождение, техническая

характеристика, перечень движимого имущества)

на ______________________________ для использования______________________

_________________________________________________________________________

            (срок предоставления имущества ) (целевое назначение)

     Специальные разрешения (лицензии и т.п.),  подтверждающие  право  на

осуществление   указанных видов  деятельности _________________________.

            (указывается наименование документа и органа, выдавшего его)

______________________________

  - информация представляется   в случае,    если в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации данные документы требуются.

______________________________

Приложение:

     [наименование документа] - на _____ л. в 1 экз.

     [наименование документа] - на _____ л. в 1 экз.

     [наименование документа] - на _____ л. в 1 экз.

           Согласие на обработку персональных данных

              (для физических лиц) - на 1 л. в 1 экз.

     ВСЕГО: ...... документов на ........ л.

Способ выдачи документов (нужное отметить):

 лично

 направление посредством почтового отправления с уведомлением

 в МФЦ**

 в личном кабинете на *

 по электронной почте.

______________________________

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

** в случае если заявление подано через МФЦ.

______________________________

"___" ______________ 20___ г. ___________________________________________

             (дата)                     (подпись заявителя)

М.П. (при наличии)