Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                         В администрацию Великоустюгского

                                         муниципального округа

                   от ___________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                         дата рождения: _________________

                                         паспорт: ______________________,

                                                    (серия, номер, кем,

                                                        когда выдан)

                   зарегистрированного(ой) по адресу:___________________,

                   ______________________________________________________

                   проживающего(ей) по адресу: _________________ _______,

                                         телефон: _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении жилого помещения

                  специализированного жилищного фонда

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

жилое помещение по договору найма  жилого  помещения  специализированного

жилищного фонда _______________________________________________ в связи с

                        (указать категорию помещения)

тем, что ____________________________________________

            (основания для предоставления)

     К заявлению в отношении меня, членов моей семьи  прилагаю  следующие

документы:

     1. _________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

" ____ " __________ 20____ г. ____________________ ______________________

           (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)