Приложение N 3

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений на строительство
объектов капитального строительства в случае,
если строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства планируется
осуществлять на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов)"

Форма

З А Я В Л Е Н И Е
о внесении изменений в разрешение на строительство

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти Новосибирской области)

     В   соответствии   со   статьей    51    Градостроительного       кодекса Российской

Федерации  прошу  внести  изменения   в   разрешение   на    строительство   в   связи  с

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

1. Информация о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице (в случае, если застройщиком является физическое лицо) или об индивидуальном предпринимателе
1.1.1	Фамилия, имя, отчество <1>:
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность <2>:
1.1.3	Идентификационный номер налогоплательщика:
1.1.4	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя <3>:
1.2	Сведения о юридическом лице
1.2.1	Полное наименование <4>:
1.2.2	Идентификационный номер Налогоплательщика:
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер:

2. Информация о ранее выданном разрешении на строительство

2.1	Сведения о разрешении на строительство
2.1.1	Дата документа
2.1.2	Номер документа
2.2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией <5>:
2.3	Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией <6>:
2.4	Адрес (местоположение) объекта капитального строительства <7>:
2.5	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства <8>:

3. Сведения о земельном участке

3.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства <9>:
3.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории <10>:

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция объекта капитального строительства будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Градостроительный план земельного участка или, в случае строительства линейного объекта, реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории <11>:
2	Положительное заключение экспертизы проектной документации <12>:
3	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации<13>:

Приложение: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Результат рассмотрения данного заявления прошу <14>:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в министерство
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет ГИСОГД НСО (при наличии технической возможности)

                    _____________   _____________________________

                      (подпись)     (фамилия, имя, отчество <1>)

______________________

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем.

<3> Заполняется в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем.

<4> Указывается полное наименование организации в соответствии со статьей 54 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, если застройщиком является юридическое лицо.

<5> Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией.

<6> Указывается вид выполняемых работ в отношении объекта, на который оформляется разрешение на строительство: строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.

<7> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при отсутствии - указывается местоположение объекта капитального строительства: для линейных объектов указывается местоположение в виде наименования субъекта Российской Федерации и муниципального(-ых) образования(-ий), на территории которого(-ых) планируется строительство или реконструкция такого линейного объекта (муниципальный район, городской округ, городское или сельское поселение муниципального района или внутригородской район городского округа); тип и наименование населенного пункта; наименование элемента планировочной структуры; наименование элемента улично-дорожной сети; тип и номер здания (сооружения).

<8> Указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства.

<9> Заполнение не обязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка.

<10> Указываются в случаях, предусмотренных частью 1.1 статьи 57.3 и частью 7.3 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

<11> За исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории.

<12> Указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

<13> Указываются реквизиты приказа об утверждении заключения в случаях, если проектная документация подлежит экологической экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации

<14> Указывается один из перечисленных способов.