Приложение N 2

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений на строительство
объектов капитального строительства в случае,
если строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства планируется
осуществлять на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов)"

Форма

З А Я В Л Е Н И Е
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа исполнительной власти Новосибирской области)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на _____________________ месяца (-ев).

1. Информация о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице (в случае, если застройщиком является физическое лицо) или об индивидуальном предпринимателе
1.1.1	Фамилия, имя, отчество <1>:
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность <2>:
1.1.3	Идентификационный номер налогоплательщика:
1.1.4	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя <3> :
1.2	Сведения о юридическом лице
1.2.1	Полное наименование <4> :
1.2.2	Идентификационный номер Налогоплательщика:
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер:

2. Информация о ранее выданном разрешении на строительство

2.1	Сведения о разрешении на строительство
2.1.1	Дата документа
2.1.2	Номер документа
2.1.3	Срок действия
2.2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией <5>:
2.3	Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией <6>:
2.4	Адрес (местоположение) объекта капитального строительства <7>:

3. Необходимость внесения изменений в разрешение на строительство обусловлена следующими обстоятельствами <8>:

____________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Результат рассмотрения данного заявления прошу <9>:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в министерство
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет ГИСОГД НСО (при наличии технической возможности)

                    _____________   _____________________________

                      (подпись)     (фамилия, имя, отчество <1>)

_______________________

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем.

<3> Заполняется в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем.

<4> Указывается полное наименование организации в соответствии со статьей 54 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, если застройщиком является юридическое лицо.

<5> Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией.

<6> Указывается вид выполняемых работ в отношении объекта, на который оформляется разрешение на строительство: строительство, реконструкция, работы по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.

<7> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при отсутствии - указывается местоположение объекта капитального строительства: для линейных объектов указывается местоположение в виде наименования субъекта Российской Федерации и муниципального(-ых) образования(-ий), на территории которого(-ых) планируется строительство или реконструкция такого линейного объекта (муниципальный район, городской округ, городское или сельское поселение муниципального района или внутригородской район городского округа); тип и наименование населенного пункта; наименование элемента планировочной структуры; наименование элемента улично-дорожной сети; тип и номер здания (сооружения).

<8> Указываются основания для внесения изменений в разрешение на строительство.

<9> Указывается один из перечисленных способов.