Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату реабилитационных услуг, оказываемых детям-инвалидам в возрасте до 18 лет, и услуг по их оздоровлению

Приложение 2
к Приказу
Министра социальных отношений
Челябинской области
от 7 февраля 2023 г. N 59

                    Министру социальных отношений Челябинской области

                    И.В. Буториной

                    от гр. __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                     (сведения о документе, удостоверяющем личность

                    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и

                      номер документа, кем выдан документ, дата его

                                        выдачи)

                    зарегистрированной (ого) по адресу: _____________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

                     города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                дома, корпуса, квартиры)

                    фактически проживающей (ого) по адресу: _________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование региона, района,

                      города, иного населенного пункта, улицы, номера

                                 дома, корпуса, квартиры)

                    телефон (с указанием кода) ______________________

                    СНИЛС ___________________________________________

                              Заявление

   о предоставлении компенсации расходов на оплату реабилитационных

       услуг, оказываемых детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,

                      и услуг по их оздоровлению

     Прошу   предоставить    компенсацию    расходов    на     оплату

реабилитационных услуг, оказываемых ребенку-инвалиду, и услуг по  его

оздоровлению, на ____________________________________________________

, _______________________________________________________ в 202 году,

          (Ф.И.О. ребенка-инвалида, год рождения)

в размере _____________ (_______________________) рублей, ___ копеек.

            (цифрами)          (прописью)

Денежные средства прошу перечислить на реквизиты:

Наименование банка, в котором открыт лицевой счет: __________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

Расчетный счет банка ______________________________

Кор. счет _________________________________________

БИК _______________________________________________

Лицевой счет получателя ___________________________

     Я выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных и

персональных   данных ребенка органами социальной защиты   населения,

Министерством  социальных отношений Челябинской области,  а также  на

передачу третьим лицам в целях предоставления компенсации   расходов,

на оплату реабилитационных услуг,   оказываемых   ребенку-инвалиду, и

услуг по его оздоровлению

Подпись _______________________            "___" ___________ 20___ г.