Приложение 7. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда"

        Форма заявления о предоставлении государственной услуги

                                   В Департамент здравоохранения, труда и

                                   социальной  защиты населения Ненецкого

                                   автономного округа

                                   от ___________________________________

                               Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

                   "Присвоение звания "Ветеран труда"

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _______________________

СНИЛС _______________________________

Тел.: _______________________________

Адрес электронной почты: ____________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство
Место рождения

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ________________________

СНИЛС ________________________________

тел.: ________________________________

адрес электронной почты: _____________

Кем является заявитель:

/-\

\-/ Представитель по доверенности

/-\

\-/ Опекун

/-\

\-/ Попечитель

Укажите основание для присвоения звания "Ветеран труда":

/-\

\-/     Государственная или ведомственная награда

/-\

\-/     Трудовая  деятельность  в  несовершеннолетнем  возрасте  в период

Великой Отечественной войне

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Об ответственности за достоверность представленных  сведений предупрежден

(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных в соответствии с федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных   технологиях  и  о  защите информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ________________ Подпись заявителя _________________