Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда" (дубликат) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя))

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда"

                                  В  Департамент  здравоохранения,  труда

                                  и социальной защиты населения Ненецкого

                                  автономного округа

                                  от ____________________________________

                                Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран

   труда" (Повторное получение удостоверения "Ветеран труда" (дубликат)

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ______________

СНИЛС ______________________

тел.: ______________________

адрес электронной почты: ____________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан		Гражданство
Место рождения

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения ______________________________

СНИЛС ______________________________________

тел.: ______________________________________

адрес электронной почты: ___________________

Кем является заявитель:

/-\

\-/ Представитель по доверенности

/-\

\-/ Опекун

/-\

\-/ Попечитель

Укажите   субъект   Российской   Федерации, в  котором  ранее  выдавалось

удостоверение "Ветеран труда":

В связи с чем заявитель  повторно  обращается за  удостоверением "Ветеран

труда" или его дубликатом:

/-\

\-/ Заключение брака

Реквизиты свидетельства о заключении брака
Номер документа	Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о заключении брака

/-\

\-/ Расторжение брака

Реквизиты свидетельства о расторжении брака
Номер документа	Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о расторжении

/-\

\-/ Изменение фамилии, имени, отчества

Укажите Фамилию, Имя, Отчество

Реквизиты свидетельства о перемене фамилии, имени или отчества
Номер документа	Дата
Уполномоченный орган, выдавший свидетельство о перемене фамилии, имени или отчества

/-\

\-/ Утрата (кража)

/-\

\-/ Порча ранее выданного удостоверения

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Об    ответственности   за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(на).

Даю  согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных

в  соответствии с Федеральными  законами  от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,  информационных   технологиях   и   о   защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".