Приложение

Приложение
к приказу начальника
Управления образования
от 07.03.2023 N 84

"Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по приему заявлений,
постановке на учет детей в целях направления
их в загородные оздоровительные лагеря
и санаторно-оздоровительные организации,
ведению такого учета и выдаче путевок

                                      Начальнику органа местного

                                      самоуправления "Управление

                                      образования Каменск-Уральского

                                      городского округа"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность,

                                        серия, номер, когда, кем выдан)

                                      данные СНИЛС

                                      ___________________________________

                                      Домашний адрес:

                                      Контактные телефоны _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку для ребенка __________________________________

                                           (фамилия, имя, полная дата

                                         рождения, данные СНИЛС ребенка)

и оздоровительную организацию

     /---\                   /---\                      /---\

     |   |                   |   |                      |   |

     \---/                   \---/                      \---/

оздоровительный            санаторий              "поезд Здоровья"

    лагерь               (при наличии         (при наличии справки 070/у)

                         справки 070/у)

      /---\          /---\          /---\          /---\         /----\

      |   |          |   |          |   |          |   |         |    |

      \---/          \---/          \---/          \---/         \----/

    1 смена        2 смена          3 смена      4 смена        5 смена

                (указать одну или несколько смен)

Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению:

1) свидетельство о рождении ребенка (копия);

2) документ, удостоверяющий личность (копия);

3)  свидетельство  о    регистрации    ребенка по месту жительства или по

месту  пребывания  на  территории  Каменск-Уральского  городского  округа

(копия)  или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту

жительства  или  по  месту  пребывания  на  территории Каменск-Уральского

городского округа;

4)  решение  органа опеки  и     попечительства об установлении опеки или

попечительства   -  в  случае  подачи  заявления  опекуном  (попечителем)

(копия);

5)  договор  о  передаче  ребенка  (детей)  на   воспитание    в приемную

семью в случае подачи заявления приемным родителем (копия);

6)  документ,  подтверждающий    полномочия     руководителя,  - в случае

подачи  заявления  руководителем  организации  для  детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей (копия);

7)  "Справка  для  получения   путевки    на санаторно-курортное лечение"

по учетной форме 070/у (оригинал);

8)  документ о   заключении    брака (о расторжении брака, смене фамилии)

(копия);

9)  доверенность  на    представление     интересов  родителей  (законных

представителей) ребенка (оригинал);

10)    документ,  подтверждающий    право     на  льготное  устройство  в

оздоровительную    организацию    и    (или)    подтверждающий  право  на

предоставление   путевки,  оплата  которой  произведена  в  пределах  100

процентов  за  счет средств бюджета (выбрать из нижеприведенного списка с

указанием подтверждающего документа, его номера и даты выдачи):

а) дети судей _________;      д) дети, один из родителей которых является

                                 инвалидом __________________;

б) дети прокуроров _________; е) ВИЧ-инфицированные дети _______________;

в) дети сотрудников           ж) дети военнослужащих

Следственного комитета РФ     з) дети граждан, уволенных с военной службы

____________________;            ___________;

г) дети-инвалиды ______________;

и)  дети сотрудников полиции;   сотрудников    органов внутренних дел, не

являющихся  сотрудниками полиции; сотрудников, имеющих специальные звания

и  проходящих  службу  в  учреждениях  и  органах уголовно-исполнительной

системы,    органах   принудительного  исполнения  Российской  Федерации,

федеральной    противопожарной   службе  Государственной  противопожарной

службы  и  таможенных  органах  Российской  Федерации (далее - сотрудники

учреждений и органов) ___________;

к)  дети  сотрудника  учреждений    и органов,    определенных подпунктом

"и"  настоящего  пункта, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей ___________;

л)  дети  сотрудника  учреждений  и   органов,    определенных подпунктом

"и"  настоящего  пункта,  умершего  вследствие заболевания, полученного в

период прохождения службы в полиции ___________;

м)  дети  гражданина  Российской  Федерации,   уволенного    со службы из

учреждений  и  органов,  определенных  подпунктом  "и" настоящего пункта,

вследствие  увечья  или  иного повреждения здоровья, полученных в связи с

выполнением  служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего

прохождения  службы  в учреждениях и органах, определенных подпунктом "и"

настоящего пункта ___________;

н)  дети  гражданина   Российской    Федерации, умершего в течение одного

года  после  увольнения  со  службы в полиции вследствие увечья или иного

повреждения    здоровья,  полученных  в  связи  с  выполнением  служебных

обязанностей,    либо    вследствие  заболевания,  полученного  в  период

прохождения    службы  в  полиции,  исключивших  возможность  дальнейшего

прохождения службы в полиции ___________;

о)    дети,   находящиеся  (находившиеся)  на    иждивении     сотрудника

учреждений  и  органов,  определенных  подпунктом  "и" настоящего пункта,

гражданина  Российской  Федерации,  указанных  в  подпунктах  "и"  -  "н"

настоящего пункта ___________;

п)  дети,  в  том  числе  находящиеся  (находившиеся)    на     иждивении

сотрудников,  проходящих службу в поисках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющих специальные звания полиции___________;

р)  дети,  в    том     числе  находящиеся  (находившиеся)  на  иждивении

граждан,  уволенных  со  службы в войсках национальной гвардии Российской

Федерации ___________;

с) дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей ___________;

т)   дети,  вернувшиеся  из    воспитательных     колоний  и  специальных

учреждений закрытого типа ___________;

у)  дети,  состоящие  на учете   в    комиссиях и подразделениях по делам

несовершеннолетних ___________;

ф) дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев ___________;

х) дети, проживающие в малоимущих семьях ___________;

ц)  дети  граждан   Российской    Федерации, призванных на военную службу

по  мобилизации  в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с

Указом  Президента  Российской  Федерации  от 21 сентября 2022 года N 647

"Об  объявлении  частичной  мобилизации  в Российской Федерации", а также

дети   лиц,  принимающих  (принимавших)  участие  в  специальной  военной

операции    на   территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики  и

Луганской Народной Республики ___________;

ч) дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации ___________;

ш)  дети,  являющиеся  победителями и   призерами    профильных олимпиад,

конкурсов, фестивалей и иных мероприятий ___________.

     В  случае  изменения  указанной выше информации обязуюсь до текущего

года    включительно  проинформировать  об  этом  специалиста  Управления

образования,  занимающегося  комплектованием оздоровительных организаций.

С  Административным  регламентом  предоставления  муниципальной услуги по

организации отдыха детей в каникулярное время ознакомлен (а).

_______________________ _____________________________________

       Подпись                   расшифровка подписи

Дата "__"__________ 20__ г.

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                               (ФИО.)

документ, удостоверяющий личность ____________ серия _________ N ________

___________________________________________________________________ выдан

_______________________________________________________"__"__________ г.,

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

проживающий (ая) по адресу: город _____________, улица _________________,

дом ________________, телефон ________________,

даю  согласие  на   смешанную    обработку органу местного самоуправления

"Управление    образования    Каменск-Уральского    городского   округа",

находящемуся        по       адресу:    623400,    пр. Победы,    д. 15а,

г. Каменск-Уральский,    Свердловская    область)    (далее  -  оператор)

персональных  данных  с  передачей  по общим сетям связи, в т.ч. Интернет

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  случаях предусмотренных

действующим    законодательством    РФ),   передача  (без  трансграничной

передачи),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных)

моих и моего ребенка __________________________________ (далее - ребенок)

                           Ф.И.О., дата рождения

по  существующим технологиям   обработки    документов с целью реализации

права  на  отдых  и  оздоровление  детей  в  каникулярное время следующих

персональных данных:

Мои данные:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4)  серия,  номер  и    дата     выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5)  место  работы  (службы),   должность    (если указанные данные влияют

на получение путевки на льготных условиях);

6)   контактная  информация  (номер    домашнего     и  (или)  мобильного

телефона, e-mail);

7) ______________________________________________________________________

       (наименование документа, содержащего данные на наличие права на

         льготное устройство и оплату за оздоровительные организации)

8) данные СНИЛС.

Данные моего ребенка:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства;

4)  серия,  номер  и    дата     выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт  органа  (иного  документа,  удостоверяющего личность) (старше 14

лет); данные свидетельства о рождении ребенка (до 14 лет);

5) состояние здоровья ребенка;

6) ______________________________________________________________________

      (наименование документа, содержащего данные на наличие права на

        льготное устройство и оплату за оздоровительные организации)

7) данные СНИЛС.

     Информация  о  назначении  мер  социальной  поддержки заявителю (его

ребенку)  передается  в  Единую  государственную  информационную  систему

социального обеспечения.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления  и  до  конца  года,  в  котором выдана путевка моему ребенку в

оздоровительную организацию.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с положениями Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  ознакомлен  (а),  права  и

обязанности  в  области  защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме

того,  я уведомлен (а), что Управление образования имеет право раскрывать

третьим  лицам  и  распространять персональные данные мои и моего ребенка

без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.

_______________________ _____________________________________

       Подпись                   расшифровка подписи

Дата "__"__________ 20__ г.

Заявление и согласие принял

______________/___________________/______________________/

   подпись          Ф.И.О.              должность

Дата "__"__________ 20__ г.