Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 14 марта 2023 г. N 109-пр

"Утверждена
приказом Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 12 сентября 2014 г. N 208-пр

форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование органа (уполномоченной

                                       организации, поставщика социальных

                                       услуг (исполнителя государственных

                                              (муниципальных) услуг<5>)),

                                     ____________________________________

                                     в который предоставляется заявление)

                                     от ________________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) гражданина)

                                     _________________, ________________,

                                       (дата рождения        (СНИЛС

                                         гражданина)       гражданина)

                                     ___________________________________,

                                                    (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                           (гражданство, сведения о месте

                                                  проживания (пребывания)

                                     ___________________________________,

                                                 на территории Российской

                                                               Федерации)

                                     ___________________________________,

                                              (контактный телефон, e-mail

                                                           (при наличии))

                                     от<1> ______________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) представителя,

                                    наименование государственного органа,

                                          органа местного самоуправления,

                                               общественного объединения,

                                       представляющих интересы гражданина

                                     ____________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                                 представителя, реквизиты

                                               документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                      личность представителя, адрес места

                                             жительства, адрес нахождения

                                          государственного органа, органа

                                                 местного самоуправления,

                                               общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг<5>)

     Прошу признать _____________________________________________________

                           (указывается заявитель либо гражданин,

                          в отношении которого подается заявление)

нуждающимся в социальном   обслуживании.   Желаемый поставщик  социальных

услуг: _________________________________________________________________.

            (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

          социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных

                        (муниципальных) услуг<5>))

     Нуждаюсь в   социальных   услугах   государственных  (муниципальных)

услугах<5>): ____________________________________________________________

               (указываются желаемые социальные услуги (государственные

________________________________________________________________________.

     (муниципальные) услуги<5>) и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг<5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:<2> _____________________

                                                        (указываются

________________________________________________________________________.

      обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                    жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для   расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг   (государственных (муниципальных)

услуг<5>)<3>: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________________.

       (указываются органы (организации), владеющие сведениями

                       о доходах гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в  соответствии со статьей 9

Федерального  закона   от 27 июля 2006 г.   N 152-ФЗ    "О   персональных

данных"<4> для   включения в регистр  получателей социальных услуг реестр

получателей   социального   сертификата    на   получение государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере<5>): _________________________.

                                                 (согласен/не согласен)

_____________ (_______________________)     "___" ____________________ г.

  (подпись)           (Ф.И.О.)                дата заполнения заявления

------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

<5> В случае принятия Министерство социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере".".