Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                              Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

___________________________________________________________________________

             (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

___________________________________________________________________________

          (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

   удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты

                          уполномоченного лица)

Дата подачи заявления ___________________________

Номер заявления _________________________________

Наименование органа, уполномоченного на предоставление услуги _________

                                 Заявление

                   о предоставлении муниципальной услуги

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование представителя
Фамилия
Имя
Отчество
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Телефон
Электронная почта
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе
Телефон
Электронная почта
Юридический адрес
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Телефон
Электронная почта
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование заявителя
Фамилия
Имя
Отчество
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Фактический адрес
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
ОГРНИП
ИНН
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Телефон
Электронная почта
Полное наименование организации
Организационно-правовая форма организации
ОГРН
ИНН
Телефон
Электронная почта
Сведения о представителе
Юридический адрес
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Описание местоположения земельного участка
Сведения о садовом доме
Кадастровый номер дома
Описание местоположения дома
Вариант предоставления услуги
К какой категории относится заявитель?	1. Физическое лицо 2. Индивидуальный предприниматель 3. Юридическое лицо
Заявитель обратился за услугой лично?	1. Заявитель обратился лично 2. Обратился представитель Заявителя
Право на садовый дом зарегистрировано в ЕГРН? (в случае выбора подуслуги "Признание садового дома жилым домом")	1. Право зарегистрировано в ЕГРН 2. Право не зарегистрировано в ЕГРН
Сколько правообладателей у садового дома? (в случае выбора подуслуги "Признание садового дома жилым домом")	1. Один 2. Более одного
Право на жилой дом зарегистрировано в ЕГРН? (в случае выбора подуслуги "Признания жилого дома садовым домом")	1. Право зарегистрировано в ЕГРН 2. Право не зарегистрировано в ЕГРН
Сколько правообладателей у жилого дома? (в случае выбора подуслуги "Признания жилого дома садовым домом")	1. Один 2. Более одного
Используется ли жилой дом в качестве места постоянного проживания? (в случае выбора подуслуги "Признания жилого дома садовым домом")	1. Используется 2. Не используется
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Правоустанавливающие документы на жилой дом или садовый дом
Заключение по обследованию технического состояния объекта, подтверждающее соответствие садового дома требованиям к надежности и безопасности (в случае выбора подуслуги "Признание садового дома жилым домом")
Нотариально удостоверенное согласие всех правообладателей объекта недвижимости на признание садового дома жилым или жилого дома садовым

    Согласен(-на)  на  обработку персональных данных (включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных) в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

__________________ _________________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя)