Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсационной выплаты
взамен предоставления земельного
участка в собственность бесплатно"

                                     В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                     социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                       (городскому округу и (или)

                                     ______________________________"

                                      муниципальному району (округу)

                                     _______________________________

                                                 (адрес)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно

1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла); состою в браке; в разводе; вдовец (вдова)
Адрес места жительства 2
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя (вид, дата выдачи, реквизиты)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о детях заявителя 3

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)

3. Прошу направить компенсационную выплату на следующие цели:

а) приобретение земельного участка для   индивидуального   жилищного

строительства, ведения садоводства, личного   подсобного   хозяйства

посредством совершения любых  не   противоречащих   закону   сделок,

включая уплату первоначального взноса при получении кредита  (займа)

на приобретение земельного участка, а  также   погашение   основного

долга и уплату процентов (за исключением штрафов, комиссий, пеней за

просрочку исполнения обязательств по указанному кредиту (займу)

____________________________________________________________________

                        (указать вид расходов)

в размере _______________ руб. _____ коп. __________________________

____________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

б) приобретение, строительство  жилого   помещения,   осуществляемое

посредством совершения любых не противоречащих   закону   сделок   и

участия в обязательствах, включая уплату первоначального взноса  при

получении кредита (займа) на  приобретение,   строительство   жилого

помещения, а также погашение основного долга  и   уплату   процентов

____________________________________________________________________

                        (указать вид расходов)

в размере _______________ руб. _____ коп. __________________________

____________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в) строительство, реконструкцию  объекта  индивидуального  жилищного

строительства, находящегося в собственности гражданина _____________

____________________________________________________________________

     (указать: по договору строительного подряда/без привлечения

                       строительной организации)

в размере _______________ руб. _____ коп. __________________________

____________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

г) подключение     (технологическое     присоединение)       объекта

индивидуального    жилищного     строительства     (части    объекта

индивидуального       жилищного      строительства)      к     сетям

инженерно-технического обеспечения в размере _____ руб. ____ коп.

____________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

ранее земельный участок в собственность бесплатно _________________;

                                        (указать - не предоставлялся

                                              (предоставлялся)

принятое    уполномоченным   органом   решение   о   предварительном

согласовании предоставления в собственность без  торгов   земельного

участка, срок действия которого не истек, _________________________.

                                     (указать - не имеется (имеется)

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1
...

5. Информация для осуществления компенсационной выплаты:

Наименование банка:
БИК банка:
КПП банка:
Номер счета заявителя:

"__" ___________ 20__ г. ___________________  _____________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Документы приняты:

в МФЦ:

"__" ___________ 20__ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ           _____________   __________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении:

"__" ___________ 20__ г. Регистрационный N ________________________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления    _____________   __________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г. Регистрационный N ________________________

-------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения компенсационной выплаты гр. __

___________________________________________________________________

принял "__" ___________ 20__ г., рег. N ______________.

Специалист управления   ________________   ________________________

        (МФЦ)               (подпись)        (расшифровка подписи)

1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

2 Указывается адрес места жительства (пребывания).

3 Заполняется на каждого ребенка.