Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
организациям и индивидуальным
предпринимателям в целях возмещения
затрат, связанных с осуществлением
деятельности социальных аптек в сельской
местности Елизовского муниципального района

В Управление экономического развития

Администрации Елизовского муниципального

района - муниципальное казенное учреждение

от ______________________________________

____________________________________

(наименование заявителя)

Заявка
на участие в отборе по предоставлению субсидии в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением деятельности социальных аптек в сельской местности Елизовского муниципального района

_________________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

в лице ______________________________________________________________________

(указывается полное наименование должности, ФИО руководителя)

действующего на основании ________________________________________________

(указывается наименование и регистрационные реквизиты правоустанавливающего документа)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением деятельности аптечных пунктов в сельской местности Елизовского муниципального района,

_______________________________________________________________

(указывается вид субсидии)

В целях получения субсидии сообщаем следующие сведения:

1. Общие сведения

ИНН
ОГРН
Наименование регистрирующего органа
Дата регистрации
Юридический адрес
Фактический адрес
Номер телефона/факса
Адрес электронной почты
Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Банковские реквизиты:
Расчетный счет Получателя субсидии
Наименование кредитной организации
К/счет
БИК
КПП
ОКПО

2. Показатели деятельности аптечного пункта

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за 2 отчётных периода		Темп роста/снижения, %
		Период, предшествующий отчётному	Отчётный период
1	2	3	4	5 (гр. 4/гр. 3х100%)
1.	Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость, руб.
2.	Среднесписочная численность работников (чел.)
3.	Количество позиций утвержденного перечня лекарственных средств, социально значимых товаров

С Порядком предоставления организациям и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением деятельности социальных аптек в сельской местности Елизовского муниципального района, утвержденный постановлением Администрации Елизовского муниципального района (далее - Порядок) ознакомлен(на).

При предоставлении субсидии обязуюсь выполнять все требования и условия, предусмотренные Порядком.

Согласен(на) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", информации о Получателе субсидии, о подаваемой заявке на предоставление Субсидии, иной информации о Получателе субсидии, связанной с отбором.

Согласен(на) на проведение Управлением экономического развития Администрации Елизовского муниципального района и органами муниципального финансового контроля Елизовского муниципального района проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Подтверждаю, что по состоянию на "____" ________________20___года

(первое число месяца, в котором подается заявка)

(указывается полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя субсидии)

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации банкротства;

- не является иностранными юридическими лицами, в том числе местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

- не получает средства из федерального бюджета (бюджета субъекта Российской Федерации, местного бюджета), из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации (нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов) на цели, установленные нормативным правовым актом;

- не имеет в реестре дисквалифицированных лиц сведений о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг;

- не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

Приложение: документы согласно описи на _____ л. в ____ экз.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей заявке, а также прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель __________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____" _________________20___г. М.П.