Приложение N 2. Заявление опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения обязанностей по опеке (попечительству)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переданным государственным
полномочиям "Установление опеки,
попечительства (в том числе предварительные
опека и попечительство), патроната, освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения своих
обязанностей в отношении
несовершеннолетних граждан"

                            В____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (указывается наименование структурного

                            подразделения органа местного самоуправления,

                                предоставляющего государственную услугу

                            _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) заявителя

                             Заявление

              опекуна (попечителя) об освобождении

        от исполнения обязанностей по опеке (попечительству)

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ______ Документ, удостоверяющий личность:____________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

(указывается при наличии)

Решением ____________________________________________ от "____"________г.

         (наименование органа опеки и попечительства)

N _________ я был (а) назначен опекуном (попечителем) ___________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

подопечного проживающего по адресу: ____________________________________.

     В    соответствии   с  пунктом  2  статьи  39  Гражданского  кодекса

Российской  Федерации, частью 3 статьи 29 Федерального закона "Об опеке и

попечительстве"  опекун,  попечитель могут быть освобождены от исполнения

своих обязанностей по их просьбе.

     В  связи  с  вышеизложенным  и  руководствуясь  пунктом  2 статьи 39

Гражданского  кодекса Российской Федерации, прошу снять с меня исполнение

обязанностей опекуна (попечителя) вследствие ____________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать причину)

"____" ______________ ____г.

________________/ ____________________________

   (подпись)            (фамилия, инициалы)