Приложение 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию Ермишинского муниципального района, реализующую программу общего образования

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию

               Ермишинского муниципального района,

             реализующую программу общего образования

Руководителю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование общеобразовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

             (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о зачислении в муниципальную образовательную организацию

                   Ермишинского муниципального района,

               реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

 номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                          (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

в класс _______________________учебного года

Сведения о втором родителе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                      (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                       (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                      (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                        (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение   в

общеобразовательные организации: ________________________________________

        (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                     при наличии указывается категория)

Сведения     о    праве    преимущественного    приема  на   обучение   в

общеобразовательные организации _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс;

                при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в      обучении    по   адаптированной    основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

    (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

        Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

     (в случае реализации права на изучение родного языка

 из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                            как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

     изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления     и    регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ;
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;
	В электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную фору путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: ______________________________ Подпись ____________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________________________ Подпись ____________________________