Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки членов
семей военнослужащих, призванных
на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы Российской Федерации
на территории города Вятские Поляны,
в виде обеспечения и доставки твердого
топлива в 2023 году

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Администрации
города Вятские Поляны

от 17.03.2023 N 422

                                    ФОРМА

         заявления о предоставлении меры социальной поддержки в виде

                 обеспечения и доставки твердого топлива

	В администрацию города Вятские Поляны
	от
	" " года рождения
	паспорт серии	N
	выдан
	(каким органом, дата выдачи)
	СНИЛС
	проживающего/зарегистрированного по адресу:
	тел.
	адрес электронной почты:

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_______________________________________________(ф.и.о.,  дата   рождения,

адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

города   Вятские   Поляны   от   07.11.2022   N 1700   "Об   установлении

дополнительных мер социальной поддержки членов семей граждан,  призванных

на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской  Федерации

на территории города Вятские Поляны" меру  социальной  поддержки  в  виде

обеспечения  и  доставки  твердого  топлива  (дров,  разделанных  в  виде

поленьев) в объеме 10 ку б.м. для  печного  отопления  жилого  помещения,

расположенного по  адресу:   _________________________________________, в

котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию города Вятские

Поляны.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

1.

2.

3.

"___" ________________ 20__ г.

____________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка)