Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение N 2
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на размещение объекта

                               Председателю комитета градостроительства и

                               территориального развития администрации

                               города Мурманска

                               от(1) ___________________________________,

                                   (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                           представителя заявителя)

                               реквизиты документа, подтверждающие

                               полномочия представителя заявителя

                               __________________________________________

                                      (наименование документа)

                               _________________________________________.

                                (место, дата выдачи, полное наименование

                                      представляемого документа)

                               от(2) ___________________________________,

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                             физического лица)

                               место жительства: ________________________

                               _________________________________________,

                               реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность гражданина: _____________________

                                                 (наименование документа)

                               _________________________________________.

                                    (серия, номер, когда и кем выдан)

                               от(3) ___________________________________,

                                       (наименование юридического лица)

                               место нахождения юридического лица:

                               _________________________________________,

                               _________________________________________,

                               ЕГРЮЛ: _______________________________(4),

                               ИНН: _________________________________(4).

                               Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                               номер телефона для связи с заявителем

                               (представителем заявителя) _______________

                               _________________________________________.

                               Заявление

              о выдаче разрешения на размещение объекта

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта ______________________

________________________________________________________________________.

   (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии

     с Перечнем c кратким описанием его технических характеристик)

     Кадастровый номер земельного участка  (в  случае,  если  планируется

использование  земельного  участка   или   части   земельного   участка):

________________________________________________________________________.

     Номер кадастрового квартала (если планируется использование  земель,

кадастровый  учет  которых  в  установленном  порядке   не   произведен):

________________________________________________________________________.

     Адрес  (местоположение)  земель  или   части   земельного   участка:

________________________________________________________________________.

     Предполагаемый срок размещения объекта (в соответствии  со  сроками,

установленными в пункте 2.6 Порядка  и  условий  размещения   объектов на

землях  или  земельных  участках,  находящихся  в     государственной или

муниципальной собственности,  без  предоставления  земельных   участков и

установления сервитутов, публичных сервитутов  на  территории  Мурманской

области, утвержденных постановлением Правительства Мурманской области  от

14.04.2016 N 160-ПП): __________________________________________________.

     Площадь земельного участка, части  земельного  участка  или  земель,

испрашиваемых для размещения объекта, ______________________________.

     Информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников,  расположенных  в   границах   земельного     участка, части

земельного участка или земель, в отношении которых  подано  заявление  (в

случае такой необходимости), ___________________________________________.

     Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  ложных  или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем)  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным    подразделениям на

обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

     С персональными данными  может  производиться   автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

     Приложения к заявлению:

_________________________   ______________   ____________________________

          (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)

------------------------------

¹ Заполняется в случае подачи заявления и документов представителем заявителя.

² Заполняется физическим лицом.

³ Заполняется юридическим лицом.

⁴ Графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

------------------------------