Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 6
к Регламенту

Форма заявления
о выдаче разрешения на использование

                           Председателю комитета градостроительства

                           и территориального развития администрации

                           города Мурманска

                           от(1) ________________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                          представителя заявителя)

                           Реквизиты документа, подтверждающие полномочия

                           представителя заявителя _____________________,

                                                 (наименование документа)

                           _____________________________________________.

                              (место, дата выдачи, полное наименование

                                     представляемого документа)

                           от(2) _______________________________________,

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                           место жительства: ____________________________

                           _____________________________________________,

                             (индекс, страна/республика, край, область,

                                населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                            квартира)

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           гражданина: __________________________________

                           наименование документа _______________________

                           серия ______________ номер ___________________

                           выдан "_____" ___________________________ года

                           кем выдан ___________________________________.

                           от(3) _______________________________________,

                                     (наименование юридического лица)

                           место нахождения юридического лица: __________

                           _____________________________________________,

                           ЕГРЮЛ: ___________________________________(4),

                           ИНН: _____________________________________(4).

                           Почтовый адрес ______________________________,

                                    (почтовый индекс, субъект Российской

                                      Федерации, город (волость и т.п.),

                                  улица (проспект, переулок и т.п.), дом

                               (владение и т.п.), адрес электронной почты

                           _____________________________________________,

                           номер телефона для связи с заявителем

                           (представителем заявителя) __________________.

                              Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

     которые находятся в государственной или муниципальной собственности,

       без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                         публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

         (земель, земельного участка или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                       (в случае использования всего земельного участка)

_________________________________________________________________________

     (указать координаты характерных точек границ территории, если

    предполагается использование земель или части земельного участка)

для целей _______________________________________________________________

             (указать цель использования земель, земельного участка

                           (части земельного участка)

________________________________________________________________________,

на срок ________________________________________________________________.

            (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                      Земельного кодекса Российской Федерации)

     Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     Я предупрежден(а) об ответственности  за  представление  ложных  или

неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем)  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным    подразделениям на

обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

     С персональными данными  может  производиться   автоматизированная и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в

администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме.

     Приложение:

_________________________   ______________   ____________________________

          (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)

------------------------------

¹ Заполняется в случае подачи заявления и документов представителем заявителя.

² Заполняется физическим лицом.

³ Заполняется юридическим лицом.

⁴ Графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

------------------------------