Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления
за счет средств бюджета Елизовского
муниципального района мер социальной
поддержки лицам, обучающимся по программам
среднего профессионального и высшего образования
по очной форме обучения на основании заключенных
договоров о целевом обучении

Руководителю _________________________

(наименование Заказчика, Ф.И.О.)

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспортные данные:

______________________________________

______________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

NN телефонов:_________________________

электронная почта ______________________

Заявление

Я _____________________________________________________________________

студент (законный представитель студента), обучающийся в __________________

______________________________________________________________ по программе

(наименование образовательного учреждения)

___________________________________________________________________________

среднего профессионального (высшего образования)

по специальности _________________________________ по очной форме обучения, на основании заключенного договора о целевом обучении, прошу предоставить материальную выплату в размере______________ рублей в месяц на период обучения.

С Порядком предоставления за счет средств бюджета Елизовского муниципального района мер поддержки студентам, обучающимся по программам среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения на основании заключенных договоров о целевом обучении ознакомлен (а).

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в приложенных документах, являются верными.

Приложение:

1) ___________________________________________________________________;

2)____________________________________________________________________;

3)____________________________________________________________________;

(указываются документы, предусмотренные п. 2.3 настоящего Порядка, с указанием количества листов)

Гражданин

"____" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Законный представитель (заполняется в случае, если заявление подается от имени несовершеннолетнего лица)

"____" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Согласен (согласна) на обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Гражданин

"____" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Законный представитель (заполняется в случае, если заявление подается от имени несовершеннолетнего лица)

"____" ___________ 20__ г. ______________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)