Приложение N 19. Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Приложение N 19
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Осуществление государственной
экспертизы условий труда", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 15.03.2023 N 732

    (Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                   Главе городского округа Большой Камень

                                   ______________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии) руководителя органа

                                государственной экспертизы условий труда,

                                 проводившего государственную экспертизу

                                               условий труда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия,

учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного

  фонда иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН,

телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для

  физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной

          экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

                 адрес электронной почты (при наличии)

Прошу в связи с утерей      оригинала    выдать    дубликат    заключения

государственной экспертизы условий труда в целях

_________________________________________________________________________

  (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы

   условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий

 труда оценка фактических условий труда работников, оценка правильности

 предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными

                     и (или) опасными условиями труда)

от "__" ____________ __ г. N _______. проведенной

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование органа государственной экспертизы условий

труда проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная

  служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта

          Российской Федерации в области охраны труда)

в отношении работодателя

_________________________________________________________________________

 (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН,

                                     ОГРН)

Заявитель

_______________________________________ __________ ______________________

(наименование должности, в случае если  (подпись) (фамилия, имя, отчество

 заявителем является юридическое лицо                  (при наличии))

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" _____________ __ г.