Приложение N 10. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 10
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Осуществление государственной
экспертизы условий труда", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 15.03.2023 N 732

                                   Главе городского округа Большой Камень

                                 ________________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии) руководителя органа

                                государственной экспертизы условий труда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о возврате денежных средств

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации,

   предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц;

  указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

                  адрес электронной почты (при наличии))

Прошу обеспечить возврат платы     за проведение    экспертизы   качества

специальной оценки условий труда в размере ________ рублей, перечисленной

платежным поручением N _____________ от "__" __________ ____г., в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обоснование причин отказа в проведении государственной

           экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

              Наименование юридического лица ИНН __

              КПП                                __

              Расчетный счет                     __

              Банк                               __

              Корреспондентский счет             __

              БИК                                __

Приложение:

1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы  условий

труда.

2. Заверенная копия документа об оплате     проведения    государственной

экспертизы условий труда.

_______________________________________ _________ _______________________

(наименование должности, в случае если  (подпись) (фамилия, имя, отчество

 заявителем является юридическое лицо)                 (при наличии))

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" ____________ __ г.