Приложение N 2. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Осуществление государственной
экспертизы условий труда", утвержденному постановлением
администрации городского округа Большой Камень
от 15.03.2023 N 732

     (Для организации заполняется на бланке организации - заявителя)

                                 Главе городского округа Большой Камень

                              ___________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество (при

                             наличии) руководителя органа государственной

                                      экспертизы условий труда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель _______________________________________________________________

             (указывается полное наименование работодателя (организации,

               предприятия, учреждения), органа исполнительной власти,

             государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных

           законодательством Российской Федерации организаций. ИНН, ОГРН,

             телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при

                             наличии) - для физических лиц)

Место нахождения ________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у

                    физических лиц адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого проводится государственная    экспертиза условий

труда:

_________________________________________________________________________

 (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН,

                                  ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

 (индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

 занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

     наличии), в отношении условий труда, которых должна проводиться

                  государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах    условий труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

  (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих

  мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в

 отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего

              заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

_________________________________________________________________________

  (указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

 работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

                            условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

 оценка качества проведения специальной оценки условий труда: в случае

    заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

 документа, подтверждающего оплату: номер счета заявителя, наименование

   кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у

 заявителя открыт счет: делается запись о том, что оплата произведена в

   соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

  органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за

     проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

    (приводится перечень документов, представленных на государственную

                       экспертизу условий труда)

Заявитель

_______________________________________ _________ _______________________

(наименование должности, в случае если  (подпись) (фамилия, имя, отчество

 заявителем является юридическое лицо)                 (при наличии))

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" ________________ __ г.