Приложение N 1. Заявка на участие во всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту "на призы олимпийского чемпиона С.Р. Фокичева"

Приложение N 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ ВО ВСЕРОССИЙСКИХ СОРЕВНОВАНИЯХ ПО КОНЬКОБЕЖНОМУ СПОРТУ
"НА ПРИЗЫ ОЛИМПИЙСКОГО ЧЕМПИОНА С.Р. ФОКИЧЕВА"

От команды ______________________________________________________________

                       (субъект Российской Федерации)

Место и сроки проведения: г. Череповец, Вологодская область 3-5 февраля 2023 года

N

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Дата рождения

Спортивное звание

Команда (субъект)

Лучшие результаты на заявляемой дистанции

Личный тренер(ы) (не более 2)

Отметка о допуске и личная печать врача

500 м

1 000 м

1

2

3

4

5

6

7

8

9

...

Указанные в настоящей заявке участники в кол-ве _____ чел. по состоянию здоровья допущены к участию в соревнованиях

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Врач по лечебной физкультуре или спортивной медицине

_________________

(______________________________________________)

_______________

(________________)

подпись

М.П.

ФИО

подпись

ФИО

Руководитель региональной спортивной федерации

М.П. медицинской организации

______________________________

(_________________________________)

подпись М.П.

ФИО

Официальный представитель федерации (контактный телефон: _________________)

____________________________

(________________________________)

подпись

ФИО

Отметки ГСК Допущено к соревнованиям ____ (_______________________) человек

Главный судья (главный секретарь)

_______________

(_______________)

подпись

ФИО