Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 13 мая 2013 г. N 1637

                              Форма акта

   /---------------\

   |               |

   |  Герб города  |

   | Екатеринбурга |

   |               |

   \---------------/

    АДМИНИСТРАЦИЯ

 ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

                                   АКТ

                     __________________ N ___________

                      приемки переводимого помещения

Основание: Распоряжение главы ___________________________________________

                                  (наименование администрации района)

_________________________________________________________________________

                       (дата, номер и заголовок акта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Составлен комиссией:

Председатель комиссии ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: 1. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                2. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                3. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                4. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                5. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                6. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                7. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                8. ______________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

     Руководствуясь      Жилищным    кодексом    Российской    Федерации,

законодательством о градостроительной деятельности,

КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:

     1. Собственником помещения

_________________________________________________________________________

               (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс

                         собственника помещения)

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию   переустроенное   и   (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

                                    (наименование и адрес объекта)

________________________________________________________________________.

     2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

      (вид нормативно-правового акта органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ 20 ____ г. N ____ ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование нормативно-правового акта органа

                               местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

начало работ _________________, окончание работ ________________________.

                (месяц, год)                       (месяц, год)

     3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись ____________

_________________________________________________________________________

   (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителя работ)

________________________________________________________________________,

выполнившим _____________________________________________________________

                                    (виды работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по проекту ______________________________________________________________

                    (наименование и шифр проектной документации)

________________________________________________________________________.

     4. Проектная документация переустройства  и   (или)   перепланировки

разработана _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование, почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

     5.  Предъявленное к приемке в эксплуатацию помещение имеет следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

     1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес объекта)

_________________________________________________________________________

выполненными в   соответствии   с   проектом   переустройства   и   (или)

перепланировки.

     2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

     Акт составлен в 4 экземплярах:

     1-й экз. - собственнику помещения;

     2-й экз. - органу (организации),   осуществляющему   государственный

учет объектов недвижимого имущества;

     3-й экз. - Комитету по жилищной    политике   Администрации   города

Екатеринбурга;

     4-й экз. -  Департаменту     архитектуры,     градостроительства   и

регулирования земельных отношений Администрации города Екатеринбурга.

Приложение: 1. ______________________________________ на __ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

            2. ______________________________________ на __ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

Председатель комиссии ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:      ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                     ____________________ ______________________________

                         (личная подпись)        (инициалы, фамилия)