Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и

городских округов в

Карачаево-Черкесской Республике

государственной услуги "Выплата

социального пособия на

погребение в случаях, если умерший

не подлежал обязательному

социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности

и в связи с материнством на день

смерти и не являлся пенсионером,

а также в случае рождения

мертвого ребенка по истечении

154 дней беременности"

типовая форма

В ______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

тел: ___________________________________

серия N

выдан

"" __________________ __________г.

(паспорт или иной документ, удостоверяющий

личность в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение ___________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего лица)

проживавшего(ей) по адресу_______________________________________________

не подлежавшего обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося пенсионером/ребенка, родившегося мертвым по истечении 154 дней беременности.

Социальное пособие на погребение направить __________________

_________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

О принятом решении прошу уведомить меня посредством ___________

__________________________________________________________________

Дата подачи заявления Подпись

________________________ ____________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Дата приема заявления ________________________________________

Подпись должностного лица ___________________________________

--------------------------------- Линия отреза ------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы на выплату социального пособия по погребению неработающего лица _________________________ приняты "___" ________20_

(ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ___________

рег. номер заявления

"___" ________20__ г. _______________

(дата) (подпись специалиста)

Контактный телефон: _________________