Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования/среднего общего образования

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области по
образованию и науке
от 3 марта 2023 г. N 212-ОД

Форма заявления об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования/среднего общего образования ¹

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                       гражданина или доверенного лица)

     Доверенность уполномоченного лица от "___" _________ _____ г. N ____

                               (если заявление подается доверенным лицом)

                /---------------\         /--\           /--\

Год рождения:   | Г | Г | Г | Г |   Пол:  |  |  Мужской  |  |  Женский

                \---------------/         \--/           \--/

Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия ___________ N _____

выдан _____________________________________________________ код _________

                     (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "___" _________ _____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира ____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира ____

Контактный телефон (при наличии): _______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

     при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем

месте (местах) проведения ГИА:

/-\  пункте проведения экзаменов (ППЭ)     ______________  ______________

\-/                                          (указать N)   (указать даты)

/-\  региональном центре обработки                         ______________

\-/  информации (РЦОИ)                                     (указать даты)

/-\  месте работы предметных комиссий (ПК)                 ______________

\-/                                                        (указать даты)

/-\  месте работы конфликтной комиссии (КК)                ______________

\-/                                                        (указать даты)

     с формой осуществления общественного наблюдения:

/-\  с присутствием в месте (местах) проведения ГИА

\-/

/-\  с  присутствием в месте (местах) проведения ГИА  и  дистанционно  с

\-/  использованием информационно коммуникационных технологий

/-\  дистанционно    с   использованием    информационно-коммуникационных

\-/  технологий

     Населенный  пункт,  на  территории  которого  будет   осуществляться

общественное наблюдение присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

               (указать наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения  государственной  итоговой

аттестации по образовательным  программам  среднего  общего  образования,

утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской  Федерации  и

Федеральной службы по надзору в  сфере  образования  и  науки  N 190/1512

от 07.11.2018: __________________________________________________________

                            (подпись заявителя/расшифровка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения  государственной  итоговой

аттестации по образовательным  программам основного  общего  образования,

утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской  Федерации  и

Федеральной службы по надзору в  сфере  образования  и  науки  N 189/1513

от 07.11.2018: __________________________________________________________

                            (подпись заявителя/расшифровка)

_________________________________________________________________________

     Настоящим удостоверяю  наличие (отсутствие)*  у  меня  и (или)  моих

близких родственников* личной заинтересованности  (прямой или косвенной),

которая может  повлиять  на  надлежащее,  объективное  и  беспристрастное

осуществление общественного наблюдения  в  целях  обеспечения  соблюдения

порядка проведения ГИА, в том числе направление информации о  нарушениях,

выявленных при проведении ГИА

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________________

     Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

/-\  лично в аккредитующем органе

\-/

/-\  через доверенное лицо в аккредитующем органе

\-/

_____________________________                Дата "___" _________ ____ г.

Подпись/расшифровка заявителя

------------------------------

¹ Ненужное зачеркнуть

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения "с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий"

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в мест проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяю' аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитуют органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданин (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, до принятия решения об аккредитации указание гражданина в качестве общественного наблюдателя.

------------------------------