Приложение N 1

Приложение N 1
к Решению Думы
г.о. Чапаевск
от 15.03.2023 г. N 317-7

"Приложение N 1
к Перечню

                          В администрацию городского округа Чапаевск

                          от гражданина(ки) ________________________

                          __________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество (при наличии)

                          паспорт __________________________________

                                       (серия и номер паспорта,

                          __________________________________________

                                   кем и когда выдан паспорт)

                          проживающего(ей) по адресу _______________

                          __________________________________________

                                     (адрес регистрации)

                          номер мобильного телефона ________________

                          __________________________________________

                          адрес электронной почты (при наличии)

                          __________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя и отчество (при наличии)

принимаю решение о предоставлении персональных данных ______________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя либо лица,

         им представляемого в установленном законом порядке)

и  даю  согласие  на  их  обработку  свободно, своей волей и в своем

интересе   Администрации   городского   округа   Чапаевск,    адрес:

г. Чапаевск, ул. Комсомольская, 17

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона "О  персональных

данных"  на  автоматизированную,  а  также без использования средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных в целях решения

вопроса   о   принятии (отказе   в   принятии) на  учет  в  качестве

нуждающегося в жилом помещении  специализированного жилищного фонда,

а именно на совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона "О персональных данных", включая любое действие

(операция)  или  совокупность   действий (операций),  совершаемых  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств    с    персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу (распространение,

предоставление,  доступ),   обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных, со сведениями, представленными мной

в Администрацию городского округа Чапаевск

    (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Согласие дается  на  обработку следующих персональных данных (нужное

выбрать):

	фамилия, имя, отчество (при наличии), прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения);
	дата и место рождения;
	сведения о гражданстве;
	адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, включая предыдущие (за 5 лет, предшествующие обращению с заявлением);
	дата регистрации по месту жительства;
	документ, удостоверяющий личность, - наименование документа, номер и серия (при наличии) документа, дата оформления (выдачи) документа, включая ранее выданные;
	сведения о составе семьи заявителя, наличии родственных отношений либо иных обстоятельств, свидетельствующих о принадлежности гражданами к семье заявителя;
	свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния;
	сведения о наличии прав на недвижимое имущество;
	сведения о месте работы, занимаемой должности;
	сведения об отсутствии (наличии) тяжелых форм хронических заболеваний, при которой совместное проживание в одной квартире невозможно;
	страховой номер индивидуального лицевого счета;
	номер мобильного телефона;
	адрес электронной почты (при наличии).

Я ознакомлен с тем, что:

1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего   согласия   до   истечения  сроков  хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации;

2) согласие на обработку персональных данных  может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в  случае  отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных

администрация городского округа Чапаевск вправе продолжить обработку

персональных данных без согласия при наличии оснований,  указанных в

п. п. 2-9.1, 11 ч. 1 ст. 6 Федерального     закона     от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"___" _____ 20 ___ г.

       (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.