Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к Порядку предоставления жилых
помещений муниципального жилищного
фонда городского округа Жигулевск
Самарской области

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

                                                В администрацию

                                         городского округа Жигулевск

                                               Самарской области

                                         от ________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                   заявителя)

Прошу предоставить жилое помещение _________________________________

                                        (служебное, в общежитии,

                                           маневренного фонда)

в связи ____________________________________________________________

                             (указать основание)

для  временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих

лиц:

____________________________________________________________________

 (указать фамилию, имя, отчество, степень родства, дату рождения).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В настоящее время я зарегистрирован по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

фактически проживаю по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

в жилом помещении _________________________________ состоящем из ___

                  (указать: квартира, изолированная

                           комната и т.п.)

комнат общей площадью __________ кв. м., жилой площади ______ кв. м.

Собственником данного жилого помещения является: ___________________

____________________________________________________________________

Вместе со мной проживают ___________________________________________

____________________________________________________________________

          (указать количество лиц, фактически проживающих

             в занимаемом заявителем жилом помещении).

Я занимаю указанное жилое помещение на основании ___________________

                                                       (указать

____________________________________________________________________

наименование документа, подтверждающего право пользования фактически

____________________________________________________________________

занимаемым жилым помещением (договор найма, поднайма, свидетельства

   о государственной регистрации права собственности, письменное

 согласие собственника, письменное согласие нанимателя и совместно

          проживающих с ним членов семьи. наймодателя и т.п.)

К заявлению приложены следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

"____" _________________ __________ г. ____________  (_____________)

Я __________________________________________________________________

и члены моей семьи: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

даем  согласие  администрации  городского округа Жигулевск Самарской

области  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от 27 июня

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  на автоматизированную, а

также   без   использования    средств   автоматизации,    обработку

персональных  данных, содержащихся  в заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях решения вопроса о принятии (отказе в принятии)

на   учет    в    качестве   нуждающегося    в    жилом    помещении

специализированного   жилищного   фонда,  а  именно  на   совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона

от  27  июня  2006  года  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"  в

администрацию городского округа Жигулевск Самарской области.

Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,   определяемых   в   соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество заявителя и членов его семьи	Подпись
1
2
3
4