Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидии из областного бюджета
автономной некоммерческой организации
дополнительного образования
"Детский технопарк "Кванториум"
на информационно-методическое
сопровождение кружкового
движения и организацию проведения
Национальной технологической олимпиады

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию в размере __________________________ рублей _________ копеек на финансовое обеспечение затрат автономной некоммерческой организации дополнительного образования "Детский технопарк "Кванториум" на информационно-методическое сопровождение кружкового движения и организацию проведения Национальной технологической олимпиады, в том числе по направлениям затрат:

1) оплата труда исполнителей мероприятий, включая обязательные платежи в бюджетную систему Российской Федерации;

2) расходы на организацию и проведение мероприятий, занятий по образовательным трекам для подготовки к Национальной технологической олимпиаде, участие в мероприятиях (в том числе проезд и проживание детей, и лиц их сопровождающих);

3) приобретение оборудования, программного обеспечения, комплектующих, расходных материалов, необходимых для обеспечения образовательного процесса, организации и проведения мероприятий;

4) разработка учебно-методических материалов;

5) оплата банковских услуг;

6) приобретение и изготовление сувенирной продукции;

7) расходы на приобретение канцелярских и хозяйственных товаров;

8) расходы на повышение квалификации и обучение исполнителей мероприятий (в том числе командировочные расходы);

9) расходы по информационному сопровождению мероприятий.

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации: автономная некоммерческая организация дополнительного образования "Детский технопарк "Кванториум".

Юридический адрес некоммерческой организации: Томская область, г. Томск, пр. Ленина, 26.

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: 634034, г. Томск, пр. Ленина, 26.

Номер телефона некоммерческой организации: ________________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации: _______________________

Номер факса некоммерческой организации: ___________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации в сети Интернет: ___________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации: _______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации: _______________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом общего образования Томской области:

___________________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: __________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка: _______________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________

Корреспондентский счет банка: _____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________

Настоящим подтверждаем, что автономная некоммерческая организация дополнительного образования "Детский технопарк "Кванториум" не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к получателю субсидии другого юридического лица), ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Руководитель автономной некоммерческой организации	_________	__________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер	_________	__________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__ __________ 20__ г.

Место печати