Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 20 марта 2023 года N 219-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты единовременного
пособия членам семей военнослужащих, лиц, заключивших
контракт о пребывании в добровольческом формировании
(о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации), лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации
и имевших специальное звание полиции, погибших (умерших)
при участии в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей и Украины

                                     Руководителю исполнительного  органа

                                     области  в  сфере социальной  защиты

                                     населения

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     Серия _____________ N ______________

                                     Кем и когда выдан __________________

                                     ____________________________________

                                     Домашний адрес _____________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (регистрация по месту пребывания)

                                     Телефон ____________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

15  апреля  2022 года  N 282-П  "Об  утверждении  Положения     о порядке

назначения и выплаты единовременного пособия членам семей военнослужащих,

лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом формировании  (о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы  Российской  Федерации),   лиц,   проходивших   службу   в   войсках

национальной гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание

полиции, погибших (умерших) в результате участия  в  специальной  военной

операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Запорожской и Херсонской областей и Украины" прошу  назначить

_________________________________________________________________________

                                     (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                      (дата смерти)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. погибшего (умершего) военнослужащего, лица, заключившего

   контракт о пребывании в добровольческом формировании (о добровольном

     содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы

       Российской Федерации), лица, проходившего службу в войсках

     национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное

                      звание полиции, дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                               и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" _____________ 20___ года                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___________ 20___ года за N ________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: "__" ______________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия членам  семей  военнослужащих,  лиц,  заключивших

контракт о пребывании  в  добровольческом  формировании  (о  добровольном

содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации),  лиц,  проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии

Российской Федерации  и  имевших  специальное  звание  полиции,  погибших

(умерших)  в  результате  участия  в  специальной  военной    операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей и Украины, приняты ______________ 20___

года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)      (телефон)".