Приложение 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

                                                                      Форма

                                     Акт

                обследования помещения (многоквартирного дома)

N _____________________                                   _________________

                                                                (дата)

___________________________________________________________________________

      (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

       наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________

                           (кем назначена, наименование федерального органа

__________________________________________________________________________,

  исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                               комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ________________________________________

                              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

___________________________________________________________________________

произвела  обследование  помещения  (многоквартирного  дома)  по  заявлению

___________________________________________________________________________

                   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

___________________________________________________________________________

  для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                          для юридического лица)

и  составила  настоящий  акт обследования помещения (многоквартирного дома)

___________________________________________________________________________

                    (адрес, принадлежность помещения,

__________________________________________________________________________.

               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  несущих  строительных

конструкций,   инженерных   систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________

                                   (кем проведен контроль (испытание),

                 по каким показателям, какие фактические значения получены)

__________________________________________________________________________.

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования

помещения

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________               ______________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

______________________               ______________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)

______________________               ______________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)

______________________               ______________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)

______________________               ______________________________________

       (подпись)                                   (Ф.И.О.)