Приложение 3. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение 3
к Положению о премии
Собрания депутатов
Троицкого муниципального района
"Общественное признание"

   Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих

                           персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________, паспорт _______________________________

              (число, месяц, год)       (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

адрес места регистрации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта, Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

адрес фактического места проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

гражданство _______________, резидент ___________, нерезидент __________,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________, в

порядке  и  на условиях, определенных Федеральным законом "О персональных

данных",   свободно,   своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие

должностным  лицам  Собрания  депутатов  Троицкого муниципального района,

уполномоченным  осуществлять  обработку  персональных  данных  в Собрании

депутатов  Троицкого  муниципального  района,  расположенном  по  адресу:

Челябинская область, город Троицк, улица Гагарина, д. 49 (ИНН 7439009154,

КПП 742401001):

     1) на   обработку   (любое   действие   или  совокупность  действий,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких   средств,   включая   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц, год и место рождения;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (вид, серия, номер,

когда и кем выдан);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства, адрес фактического

места проживания;

     страховой номер индивидуального лицевого счета;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     сведения об образовании;

     место работы, должность;

     стаж работы;

     другие    персональные   данные,   установленные   законодательством

Российской  Федерации  и Челябинской области, необходимые для присуждения

премии  Собрания  депутатов Троицкого муниципального района "Общественное

признание";

     2) на  передачу  третьим  лицам,  опубликование в средствах массовой

информации  и  (или)  размещение  на официальном сайте Собрания депутатов

Троицкого муниципального района в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" следующих моих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     место работы, должность;

     сведения о трудовой деятельности, заслугах, наградах.

     Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что:

     согласие  на  обработку  моих  персональных данных действует с даты

подписания  настоящего  согласия  в течение всего срока, определяемого в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     согласие  на обработку моих персональных данных может быть отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия  на  обработку моих персональных данных

Собрание  депутатов  Троицкого  муниципального  района вправе продолжить

обработку  персональных данных без моего согласия при наличии оснований,

указанных  в  пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи 11 Федерального закона "О персональных данных";

     персональные   данные   будут   обрабатываться   только   в   целях

осуществления   и  выполнения  полномочий  и  обязанностей,  возложенных

законодательством  Российской  Федерации на Собрание депутатов Троицкого

муниципального района.

Дата начала обработки персональных данных: ____________________________

                                                (число, месяц, год)

                                           ____________________________

                                                    (подпись)