Приложение 4. Заявление о перечислении премии на лицевой счет (банковскую карту)

Приложение 4
к Положению о премии
Собрания депутатов
Троицкого муниципального района
"Общественное признание"

                                          Председателю Собрания депутатов

                                          Троицкого муниципального района

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                          Паспортные данные

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (серия, номер, дата выдачи,

                                                     кем выдан)

                                          Дата рождения _________________

                                          ИНН ___________________________

                               Заявление

        о перечислении премии на лицевой счет (банковскую карту)

     Прошу перечислить премию Собрания депутатов Троицкого муниципального

района "Общественное признание" по следующим реквизитам:

Лицевой счет N _________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                             (наименование банка)

Корреспондирующий счет _________________________________________________,

БИК ____________________________________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________.

Приложение: выписка банковских реквизитов, на _____л.

Дата  _________________        Подпись заявителя ____________________