Приложение. Типовая форма заявления о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации за счет средств областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 28 апреля 2023 г. - Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 24 апреля 2023 г. N 218

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
отдельным категориям граждан на покупку
и установку газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ земельных
участков в рамках реализации мероприятий
по осуществлению подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к
газораспределительным сетям при догазификации за
счет средств областного бюджета
(с изменениями от 24 апреля 2023 г.)

Типовая форма
заявления о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации за счет средств областного бюджета

                             в __________________________________________

                             (наименование отдела социальной

                             защиты населения Брянской области)

                             от ________________________________________.

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             ___________________________________________

                             (дата и место рождения)

                             вид документа, удостоверяющего личность

                             заявителя __________________________________

                             серия ______________ N _____________________

                             выдан _____________________________________.

                             (дата выдачи, кем выдан)

                             код подразделения _________________________,

                             СНИЛС _____________________________________,

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства)

                             телефон ____________________________________

Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию    на    покупку    и    установку

газоиспользующего    оборудования    и  проведения  работ  внутри  границ

земельного участка и домовладения, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

в    рамках  реализации  мероприятий   по    осуществлению    подключения

(технологического    присоединения)    на   основании  договора  от  "__"

_____________________ 20__ г. N _______________, заключённого с

___________________________________________________________________, акта

о  подключении  (технологическом присоединении) и перечислить мне на счет

________________________________________________________________________.

Я являюсь ______________________________________________________________,

                        (указать категорию)

__________________ серия ______________________ дата выдачи ____________.

          (наименование документа, подтверждающею категорию)

     В  соответствии с настоящим заявлением я подтверждаю, что ознакомлен

с  условиями  и  порядком предоставления субсидии, а также с обязанностью

осуществить  возврат  полученных  в  связи  с ее предоставлением денежных

средств при наличии следующих оснований:

     отсутствие   права  на  предоставление  субсидии  на  момент  подачи

заявления;

     нецелевое расходование средств субсидии;

     предоставление   недостоверных  сведений  и  документов  при  подаче

заявления;

     получение  государственной  социальной помощи на покупку и установку

газоиспользующего    оборудования    и  проведение  работ  внутри  границ

земельного  участка  и домовладения, по обозначенному в заявлении адресу,

ранее  за  счет  средств бюджета Брянской области, а также предоставление

субсидии  на  аналогичные  цели  за счет иных межбюджетных трансфертов из

федерального  бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, источником

финансового    обеспечения    которых   являются  бюджетные  ассигнования

резервного   фонда  Правительства  Российской  Федерации,  выделенные  на

указанные цели.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     На  обработку  представленных  в заявлении и документах персональных

данных,  полученных  в  рамках  предоставления  субсидии  путем их сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,  передачи  (а  именно  предоставления  и  доступа) с целью

предоставления    субсидии  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  и  Брянской области, согласен (согласна). Разрешаю

обработку    своих    персональных   данных  посредством  снесения  их  в

электронные  базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я

не  возражаю  против  обмена (приема, передачи, а именно предоставления и

доступа)    моими  персональными  данными  с  органами  и  организациями,

имеющими сведения, необходимые для предоставления субсидии.

     Настоящее  согласие  действует  в  течение  5  лет после прекращения

оказания  мне  мер  социальной  поддержки  в  виде субсидии. По истечении

срока  действия  согласия  мои  персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на

основании заявления, поданного в _______________________________________.

                       (наименование отдела социальной защиты населения)

"__" ______________________ 20__ г. _____________________________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)