Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

                                                          Форма заявления

                                                    Директору/Заведующему

                                       __________________________________

                                            (наименование образовательной

                                                             организации)

                                       от _______________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего по адресу ___________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон _______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

     1.  Прошу  предоставить  дополнительные  меры  социальной поддержки,

предусмотренные  для  семей  граждан,  которые  направлены  для участия в

специальной военной операции (указать нужное):

     - бесплатное горячее питание моему(им) ребенку (детям) _____________

_________________________________________________________________________

 (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей, класс(ы))

     -  освобождение от платы, взимаемой за присмотр и уход за ребенком в

муниципальных    организациях    Усть-Ишимского   муниципального  района,

осуществляющих        образовательную    деятельность    по    реализации

образовательных программ дошкольного образования ________________________

_________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей))

     2. Сведения о гражданине, направленном  для  участия  в  специальной

военной операции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения, основания направления

        для участия в специальной военной операции из п.1 Порядка

    предоставления дополнительных мер поддержки членам семей отдельных

        категорий граждан, направленных для участия в специальной

                          военной операции)

     3.  Статус  ребенка по отношению к гражданину, который направлен для

участия в специальной военной операции: _________________________________

     4.  Статус  заявителя  по  отношению к гражданину, который направлен

для участия в специальной военной операции: _____________________________

     5.  Совместно  с гражданином, направленным для участия в специальной

военной операции, по месту жительства (пребывания) зарегистрированы:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество (гражданина, направленного для участия в специальной военной операции, членов семьи)	Степень родства	Дата рождения

     Заполняется   в   случаях,   установленных   абзацами 1 - 3 пункта 2

Порядка  предоставления  дополнительных  мер   поддержки   членам   семей

отдельных категорий  граждан,  направленных  для  участия  в  специальной

военной операции.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю свое согласие на обработку

персональных данных.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а) об ответственности за представление  недостоверных

или неполных сведений.

"__"___________ 20___ года   ____________    ____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)