Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для предоставления путевки

Приложение N 1
к Порядку предоставления путевок
в организации отдыха детей и их
оздоровления, проживающих
в Ивдельском городском округе
постановления Администрации Ивдельского
городского округа от 14.02.2023 N 71
"О мерах по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей в Ивдельском
городском округе в 2023 году"

                             Начальнику оздоровительного лагеря с дневным

                             пребыванием детей, при (наименование ОУ)

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество родителя

                                 (законного представителя) ребенка)

                             ____________________________________________

                                            (место работы)

                             проживающего _______________________________

                             ___________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

                             ____________________________________________

                                              (телефон)

                             имеющего документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                                           (вид документа,

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               серия, номер, кем и когда выдан документ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя ребенка, полная дата рождения)

в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей на период

_________________________________________________________________________

                  (указать месяц календарного года)

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1)  являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2)  являюсь  получателем  государственной  социальной  помощи ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     Категория ребёнка:

     - ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     - ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     - ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

     -   ребенок  -  жертва  вооруженных  и  межнациональных  конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     - ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

     - ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

     - ребенок жертва насилия;

     - ребенок с отклонениями в поведении;

     -    ребенок,   жизнедеятельность  которого  объективно  нарушена  в

результате  сложившихся  обстоятельств  и  которые  не  могут  преодолеть

данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи;

     - ребенок из многодетной семьи;

     - ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца;

     -  дети  граждан,  призванных  на  военную  службу  по мобилизации в

Вооруженные  Силы Российской Федерации и детей лиц, принимающих участие в

специальной военной операции".

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на   использование    и обработку моих персональных данных

с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху и оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5)    страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  ребенка  и

заявителя (законного представителя);

     6)    реквизиты   документов,  подтверждающих  бесплатное  получение

путевки;

     7) сведения о доходах;

     8) место работы.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в Управление

образования Администрации Ивдельского городского округа

     Дата _________________      Подпись _________/_________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     /-\

     \-/ посредством личного обращения в Уполномоченный орган;

     /-\

     \-/ в форме электронного документа;

     /-\

     \-/ в форме документа на бумажном носителе;

     /-\

     \-/  почтовым  отправлением  на адрес, указанный в заявлении (только

на бумажном носителе);

     /-\

     \-/    отправлением  по  электронной  почте  (в  форме  электронного

документа  и  только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих

нормативных правовых актах);

     /-\

     \-/   посредством  личного  обращения  в  многофункциональный  центр

(только на бумажном носителе);

     /-\

     \-/  посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного

документа);

     /-\

     \-/  посредством  направления  через  РПГУ  (при  наличии) (только в

форме электронного документа).

     Дата _________________          Подпись _________/_______________