Приложение N 2. Форма запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма
Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

_________________________________
(наименование Организации)
_________________________________
Ф.И.О. (наименование)
Заявителя (представителя Заявителя)
_________________________________
почтовый адрес (при необходимости)
_________________________________
(контактный телефон)
_________________________________
(адрес электронной почты)
_________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________
_________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя Заявителя)

Запрос
о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить Муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения на __________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

___________________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о Муниципальной аккредитации, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной Программе".

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 2.7 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)
	Подпись		Расшифровка подписи

Дата "__" ________ 20__ г.