Приложение 1. Акт сверки объемов плановой медицинской помощи, оказанной в условиях дневного, круглосуточного стационара и клинико-диагностических отделениях (центрах) в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, жителям Республики Дагестан из числа застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в Республике Дагестан в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи жителям Республики Дагестан и оплаченной ТФОМС РД

Приложение 1
к Соглашению
от 30 декабря 2022 г. N 77-1443

Акт сверки N ______ от _____________
объемов плановой медицинской помощи, оказанной в условиях дневного, круглосуточного стационара и клинико-диагностических отделениях (центрах) в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, жителям Республики Дагестан из числа застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в Республике Дагестан в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи жителям Республики Дагестан и оплаченной ТФОМС РД,
по состоянию на _____________, за период _____________ год

N п/п	Наименование показателя	Код строки	Сумма, в рублях и копейках
1	2	3	4
1	Выставлено (предъявлено) к оплате счетов и реестров счетов МГФОМС за плановую медицинскую помощь, оказанную в учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы лицам, застрахованным в Республике Дагестан, в адрес ТФОМС РД	010
1.1	в том числе за отчетный период	011
2	Принято к оплате ТФОМС РД счетов и реестров счетов за плановую медицинскую помощь, оказанную в учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Республике Дагестан	020
2.1	в том числе за отчетный период	021
3	Оплачено ТФОМС РД за плановую медицинскую помощь, оказанную в учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Республике Дагестан, в адрес МГФОМС	030
3.1	в том числе за отчетный период	031
4	Софинансирование 30% (стр. 030 x 30%)	040
5	Перечислен иной межбюджетный трансферт из бюджета города Москвы бюджету Республики Дагестан в рамках Соглашения от _____________ N _______ за _________ год	050
5.1	в том числе за отчетный период	051
6	Объем софинансирования за счет иного межбюджетного трансферта за год (стр. 040 - стр. 050)	060

Директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования И.А. Урванова

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан _________________ А.Г. Гудков