Приложение N 6. Направление на комиссию Министерства здравоохранения Республики Крым по организации оказания медицинской помощи больным с хроническим вирусным гепатитом В и/или С

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 15 марта 2023 года N 465

Направление на комиссию Министерства здравоохранения Республики Крым по организации оказания медицинской помощи больным с хроническим вирусным гепатитом В и/или С

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

____________________________________________________________________

Пол пациента: мужской - 1, женский - 2

Дата рождения пациента: ____________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Адрес проживания: __________________________________________________

Контактный номер телефона: _________________________________________

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную

помощь _____________________________________________________________

Диагноз:

основное заболевание: код по МКБ-10 ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            Результаты клинико-диагностических обследований

N п/п	Наименование	Результат
1	Анализ крови методом ПЦР на РНК вируса гепатита С (количественный или качественный) *
2	Молекулярно-генетическое исследование для определения генотипа вируса гепатита С *
3	Анализ крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) - количественный **, ***
4	Анализ крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) - качественный *
5	Анализ крови методом ПЦР на ДНК вируса гепатита В - количественный **, ***
6	Анализ крови методом ПЦР на ДНК вируса гепатита D - количественный *, **
7	Анализ крови на антитела к вирусу гепатита D, суммарные антитела (Hepatitis delta virus antibodies; anti-HDV total) **
8	Эластометрия печени
9	Исследование крови на антитела к ВИЧ 1 и 2 (иммуноферментный анализ (ИФА))
10	Общий (клинический) анализ крови
11	Биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, протромбин (PT, протромбин по Квику и МНО), коагулограмма, креатинин, альбумин)
12	Анализ крови на онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин)
13	Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости
14	Осмотр узких специалистов (гастроэнтеролога, онколога и др.

------------------------------

^*_{Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом С}

^**_{Для пациентов с вирусным гепатитом В без дельта-агетна}

^***_{Для пациентов с вирусным гепатитом В с дельта-агетном}

------------------------------