Приложение N 5. Протокол комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым по организации оказания медицинской помощи больным с хроническим вирусным гепатитом В и/или С

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 15 марта 2023 года N 465

Протокол комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым по организации оказания медицинской помощи больным с хроническим вирусным гепатитом В и/или С

"__"_______ 20__ год                                    N __________

Форма проведения комиссии: очно - 1 заочно - 2

Комиссия проведена с применением телемедицинских технологий: да - 1,

нет - 2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

____________________________________________________________________

Пол пациента: мужской - 1, женский - 2

Дата рождения пациента: ____________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Адрес проживания: __________________________________________________

Контактный номер телефона: _________________________________________

Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную

помощь _____________________________________________________________

Диагноз:

основное заболевание: код по МКБ-10 ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сопутствующие заболевания: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель проведения: выбор тактики лечения - 1, изменение тактики

лечения - 2. 3 - продолжение терапии (1, 2, 3 , 4, 5 год терапии).

Предыдущая терапия: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Решение комиссии: внесен в реестр МЗ РК - 1, показана ПВТ - 2,

в лечении - не нуждается - 3.

Схема ПВТ: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечащий врач (ответственный врач) __________________________________

Подписи участников комиссии:

Председатель комиссии _______________________________ Рымаренко Н.В.

Заместитель председателя комиссии ___________________ Мухина Е.П.

Секретарь комиссии __________________________________ Левченко А.А.

Члены комиссии:

_____________________________________________________ Ачкасова Т.А.

_____________________________________________________ Вильцанюк И.А.

_____________________________________________________ Лебедева Т.Н.

_____________________________________________________ Оденец Т.Н.

_____________________________________________________ Сафина Е.А.

_____________________________________________________ Усова С.В.

_____________________________________________________ Чурикова Н.Н.