Приложение 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                        Форма заявления

            о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              Заявление

           о постановке на учет граждан, нуждающихся

                   в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Юридическое лицо ________________________________________________________

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Сотрудник организации ___________________________________________________

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

Контактные данные _______________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

Контактные данные _______________________________________________________

                          (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане __

- Наличие льготной категории __

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности __

- Инвалиды __

- Семьи, имеющие детей-инвалидов __

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

_____

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) __

- Член семьи (умершего) участника __

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

__

- Участник событий __

- Член семьи (умершего) участника __

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии __

- Реабилитированные лица __

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий __

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

4.5. Многодетная семья __

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

           (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью __

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей __

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями __

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет    заявителя    (указать    один   из

вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом   семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения __

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи  нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью   на

одного члена семьи меньше учетной нормы __

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя    жилого

помещения социального использования, обеспеченным общей     площадью   на

одного члена семьи меньше учетной нормы __

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти __

- Орган местного самоуправления __

- Организация __

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

              (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом    семьи    собственника

жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного    члена    семьи

меньше учетной нормы __

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН __

- Не зарегистрировано в ЕГРН __

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по   установленным   для

жилых помещений требованиям __

6. Семейное положение:

Проживаю один __

Проживаю совместно с членами семьи __

7. Состою в браке __

Супруг: _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) __

8.1. Ф.И.О. родителя ____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

8.2. Ф.И.О. родителя ____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________ дата выдачи: _____________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

9. Имеются дети __

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

              (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно __

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих    персональных

данных согласно Федеральному закону   от    27.07.2006 года   152-ФЗ   "О

персональных данных"