Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Тамбовского района
от 17.03.2023 N 251

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Постановка
на учет и направление детей в образовательные
учреждения Тамбовского района, реализующие
программы дошкольного образования"

                                                                  Образец

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

              ( наименование образовательных организаций)

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет.

(нужное подчеркнуть)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается только если не совпадает с адресом места жительства)

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки  (при наличии

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской Федерации (в том числе русского языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в  обучении  ребенка   по   адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет.

                           (нужное подчеркнуть)

Потребность в создании специальных  условий  для  организации  обучения и

воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

_________________________________________________________________________

                               (Да/нет)

если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), дети,

опекунами (попечителями) которых являются родители (законные

представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными

представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации.

Имеется право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

(Да/нет)

Направленность группы ___________________________________________________

   (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная)

в соответствии с ________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                             (полный день, кратковременное пребывание)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.    ___________     ______________________________

        дата                  время              (подпись заявителя)