Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о Молодежной палате
при Совете депутатов Богородского
муниципального округа
Нижегородской области

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я,

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие Совету депутатов Богородского округа, находящемуся по адресу: 607600, Нижегородская область, г. Богородск, ул. Ленина, д. 206, на обработку в целях включения в состав Молодежной палаты при Совете депутатов Богородского округа следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с даты подписания бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________________________	____________	202__ г.
(ФИО (отчество при наличии) субъекта персональных данных)	(подпись)