Приложение N 1. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет

Приложение N 1
к Порядку осуществления органами
местного самоуправления муниципальных
округов и городских округов
государственных полномочий по
обеспечению проведения ремонта жилых
помещений, собственниками которых
являются дети-сироты и дети, оставшиеся
без попечения родителей, а также лица
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в возрасте
от 14 до 23 лет

                                          _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                    самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении ремонта жилого помещения, собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, а также ребенок из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     1.    Адрес    жилого  помещения,  собственником  которого  является

ребенок-сирота  и  ребенок,  оставшийся  без попечения родителей, а также

ребенок    из   числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, в возрасте от 14 до 23 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3.  Прошу  произвести ремонт жилого помещения, указанного в пункте 1

настоящего заявления.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных данных в целях осуществления

органами   местного  самоуправления  муниципальных  округов  и  городских

округов  государственных  полномочий  по  обеспечению  проведения ремонта

жилых  помещений,  собственниками  которых  являются  дети-сироты и дети,

оставшиеся  без  попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и

детей,  оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 14 до 23 лет, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального    закона    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

                                           (наименование

________________________________________________________________________.

                    органа местного самоуправления)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации*.

     Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________      _______________       __________________________

      (дата)               (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                         (уведомление)

     Заявление о проведении ремонта жилого помещения принято: ___________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

              и должность специалиста, принявшего заявление)

_________________      _______________      __________________________

     (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

------------------------------

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.