Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 21 марта 2023 г. N 155

"Приложение
к Порядку реализации пункта 1-2
статьи 12 Закона Кемеровской области
от 05.07.2013 N 86 "Об образовании"

________________________________

________________________________

________________________________

(наименование уполномоченного органа*)

________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес _______________________________

________________________________

Тел. ____________________________

СНИЛС _________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

1. Прошу предоставить ежемесячную социальную выплату в размере ____________________________________________ тыс. рублей в связи с гибелью в результате пожара, произошедшего в торгово-развлекательном центре "Зимняя вишня" (г. Кемерово), ________________ _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. погибшего (умершего) гражданина)

являющегося____________________________________________________.

(указать, кем приходился заявителю погибший (умерший) гражданин)

2. Об ответственности за представление недостоверной информации в документах на предоставление меры социальной поддержи в виде ежемесячной социальной выплаты предупрежден.

3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю / не даю (нужное подчеркнуть) согласие на хранение, обработку моих персональных данных.

Приложение:

N	Наименование документов	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре
1
2
3
4
5
...

_________________	__________________________	__________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)	(дата)

Заявление и документы приняты

________________________

(дата)

________________________	_________	_____________________
(наименование должности сотрудника уполномоченного органа, принявшего документы)	(подпись)	(расшифровка подписи)

* Министерство образования Кузбасса - для студентов профессиональных образовательных организаций;

Министерство науки, высшего образования и молодежной политики Кузбасса - для студентов образовательных организаций высшего образования.