Приложение 4

Приложение 4
к решению городской Думы
от 17.03.2023 N 107

Приложение 2
к Положению о порядке
назначения, индексации
и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
муниципальной службы
города Барнаула,
ежемесячной доплаты
к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности и должности
в органах государственной власти
и управления города Барнаула

                                  Председателю              комитета

                                  по       социальной      поддержке

                                  населения города Барнаула

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  адрес проживания _________________

                                  __________________________________

                                  паспорт: серия ________ N ________

                                  кем выдан ________________________

                                  __________________________________

                                  дата выдачи ________ телефон: ____

                                  адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС * __________________________

Заявление

Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность ________________

___________________________________________________________________,

                       (наименование должности)

пенсию   за   выслугу   лет,   ежемесячную  доплату к пенсии (нужное

подчеркнуть) и ежемесячно перечислять ее на лицевой счет ___________

__________________________________, открытый в кредитной организации

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию   документа,   удостоверяющего  личность  заявителя, __ шт.

(оригинал предъявлен  при  подаче  заявления/будет  предъявлен после

уведомления  о  необходимости  предъявить  оригиналы  документов для

сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

2. Копию  трудовой  книжки (или) сведений о трудовой деятельности, и

иного   документа,   подтверждающего   стаж   муниципальной  службы,

исполнение  соответствующих  должностных полномочий (военный билет и

другое), __ шт. (оригинал   предъявлен  при  подаче  заявления/будет

предъявлен  после уведомления  о  необходимости предъявить оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

3. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя (для    случаев    подачи   заявления   уполномоченным

представителем) __ шт. (оригинал  предъявлен  при  подаче заявления/

будет  предъявлен  после  получения  уведомления   о   необходимости

предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное подчеркнуть) -

на __л., в __ экз.;

4. Копию  документа,  подтверждающего  полномочия представителя (для

случаев  подачи  заявления  уполномоченным представителем) (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости  предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное

подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

С условиями  назначения и выплаты пенсии за выслугу лет, ежемесячной

доплаты к пенсии (нужное подчеркнуть) ознакомлен(-а).

Обязуюсь  уведомить в 5-дневный срок комитет по социальной поддержке

населения   города   Барнаула   об   изменении   места жительства, о

возникновении обстоятельств,  указанных в подпунктах "а", "б" пункта

5.1, подпункте "в" пункта 5.2 Положения   о   порядке   назначения и

выплаты   пенсии   за   выслугу   лет   лицам,  замещавшим должности

муниципальной  службы  города Барнаула, ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  и  должности в органах

государственной власти и управления города Барнаула.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм пенсии за выслугу лет,

доплаты  к  пенсии (нужное  подчеркнуть) не возражаю о зачете данной

суммы  в  счет  последующих выплат, при невозможности данного зачета

(изменения  законодательства) обязуюсь  погасить  сумму  переплаты в

бюджет города ____________________ (подпись).

Даю согласие  на  информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги "Назначение и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

должности  муниципальной службы города Барнаула, ежемесячной доплаты

к  пенсии  лицам,  замещавшим  муниципальные должности и должности в

органах  государственной  власти и управления города Барнаула" путем

оповещения  по  телефону, указанному  в  заявлении, в соответствии с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие  на  обработку персональных данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их    использования   для   действий,

предусмотренных    Федеральным    законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я   согласен(-на) на   сбор,   запись,   систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение (обновление,       изменение), извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  органом,

предоставляющим  муниципальную   услугу,   с   целью  предоставления

муниципальной  услуги "Назначение  и  выплата  пенсии за выслугу лет

лицам,  замещавшим  должности  муниципальной службы города Барнаула,

ежемесячной  доплаты   к   пенсии  лицам,  замещавшим  муниципальные

должности и должности в органах  государственной власти и управления

города Барнаула".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае  отзыва  согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий   муниципальную  услугу,  с  указанием даты

прекращения действия согласия.

Результат  предоставления муниципальной услуги "Назначение и выплата

пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим должности муниципальной

службы  города  Барнаула,  ежемесячной  доплаты   к   пенсии  лицам,

замещавшим   муниципальные   должности   и   должности   в   органах

государственной   власти   и   управления   города   Барнаула" прошу

предоставить  следующим  способом (сделать  отметку в поле  слева от

выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

За  достоверность  представленных  документов  и  содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"___" _____ 20 ___ г. _________ _____________________________

      (дата)          (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы ____________________ принял ______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____ 20 ___ г. _________

      (дата)          (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя