Приложение 7

Приложение 7
к решению городской Думы
от 17.03.2023 N 107

Приложение 1
к Положению о предоставлении
компенсации затрат
отдельным категориям
граждан по оплате услуг
бань общего пользования

                                  Председателю              комитета

                                  по       социальной      поддержке

                                  населения города Барнаула

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  адрес проживания _________________

                                  __________________________________

                                  паспорт: серия ________ N ________

                                  кем выдан ________________________

                                  __________________________________

                                  дата выдачи ________ телефон: ____

                                  адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС * __________________________

Заявление
о предоставлении компенсации затрат

Прошу  предоставить  компенсацию  затрат по оплате услуг бань общего

пользования.

Компенсацию затрат прошу выплатить путем зачисления на лицевой счет,

открытый в кредитной организации ______________________________, или

через предприятие федеральной почтовой связи ______________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию   документа,    удостоверяющего   личность __ шт. (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости  предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное

подчеркнуть) ** - на __ л., в __ экз.;

2. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату оказанных

услуг бань общего пользования - на __ л., в __ экз.;

3. Документ,  подтверждающий получение услуг бань общего пользования

заявителем - на __ л., в __ экз.;

4. Копию    документа,    удостоверяющего   личность   представителя

(предоставляется  в  случае  обращения уполномоченного представителя

заявителя) (оригинал   предъявлен    при    подаче    заявления/будет

предъявлен  после  уведомления о необходимости  предъявить оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) ** - на __ л., в __ экз.;

5. Копию   документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

(предоставляется  в  случае  обращения уполномоченного представителя

заявителя) (оригинал   предъявлен    при    подаче   заявления/будет

предъявлен после уведомления  о  необходимости  предъявить оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) ** - на __ л., в __ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Даю согласие  на  информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление   компенсации   затрат  отдельным  категориям

граждан по оплате услуг бань общего пользования" путем оповещения по

телефону,  указанному  в  заявлении,  в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие  на  обработку персональных данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их    использования   для   действий,

предусмотренных    Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я  согласен(-на) на   сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,

хранение,       уточнение (обновление,       изменение), извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  органом,

предоставляющим  муниципальную   услугу,   с   целью  предоставления

муниципальной  услуги "Предоставление  компенсации  затрат отдельным

категориям граждан по оплате услуг бань общего пользования".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В  случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление  в

орган,   предоставляющий  муниципальную  услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат    предоставления   муниципальной   услуги "Предоставление

компенсации затрат отдельным категориям граждан по оплате услуг бань

общего  пользования" прошу  предоставить следующим способом (сделать

отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления

За  достоверность  представленных  документов  и  содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"___" _____ 20 ___ г. _________ _____________________________

      (дата)          (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы ____________________ принял ______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____ 20 ___ г. _________

      (дата)          (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя

** Копии указанных документов предоставляются только при первом обращении, при последующих обращениях предъявляются оригиналы либо нотариально заверенные копии указанных документов.