Приложение 6

Приложение 6
к решению городской Думы
от 17.03.2023 N 107

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячных выплат
главе города Барнаула,
депутатам Барнаульской
городской Думы,
осуществлявшим полномочия
на постоянной основе,
при прекращении их полномочий

                                  Председателю              комитета

                                  по       социальной      поддержке

                                  населения города Барнаула

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  адрес проживания _________________

                                  __________________________________

                                  паспорт: серия ________ N ________

                                  кем выдан ________________________

                                  __________________________________

                                  дата выдачи ________ телефон: ____

                                  адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС * __________________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты

Прошу  назначить мне как лицу,  замещавшему должность выборного лица

местного самоуправления, ежемесячную выплату

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                     (наименование должности)

со  дня  прекращения  полномочий - "___" _____ 20 ___ г. до  момента

истечения одного года со дня прекращения полномочий.

Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет ______________

__________________________________, открытый в кредитной организации

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию   документа,    удостоверяющего   личность __ шт. (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости  предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное

подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

2. Копию  трудовой  книжки  и (или) сведений о трудовой деятельности

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

уведомления  о  необходимости  предъявить  оригиналы  документов для

сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

3. Копию  документа,  подтверждающего полномочия представителя лица,

замещавшего  должность  выборного  лица местного самоуправления (для

случаев   подачи   заявления  уполномоченным  представителем) __ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

получения   уведомления   о   необходимости   предъявить   оригиналы

документов для сверки) (нужное подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

4. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя  лица,  замещавшего  должность выборного лица местного

самоуправления (для    случаев   подачи   заявления   уполномоченным

представителем) __ шт. (оригинал  предъявлен  при  подаче заявления/

будет  предъявлен  после  получения  уведомления   о   необходимости

предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное подчеркнуть) -

на __ л., в __ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Даю согласие  на  информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление  ежемесячных  выплат  главе  города Барнаула,

депутатам Барнаульской городской Думы,  осуществлявшим полномочия на

постоянной основе,  при  прекращении их полномочий" путем оповещения

по телефону, указанному  в  заявлении, в соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие  на  обработку персональных данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их    использования   для   действий,

предусмотренных   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я  согласен(-на) на   сбор,   запись,   систематизацию,  накопление,

хранение,       уточнение (обновление,       изменение), извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожен