Приложение 5

Приложение 5
к решению городской Думы
от 17.03.2023 N 107

Приложение 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин
города Барнаула"

                                  Председателю              комитета

                                  по       социальной      поддержке

                                  населения города Барнаула

                                  от _______________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  дата рождения ____________________

                                  адрес проживания _________________

                                  __________________________________

                                  паспорт: серия ________ N ________

                                  кем выдан ________________________

                                  __________________________________

                                  дата выдачи ________ телефон: ____

                                  адрес электронной почты

                                       (при наличии)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС * __________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов по погребению

Прошу  выплатить  мне  компенсацию расходов  по  погребению умершего

Почетного гражданина города Барнаула _______________________________

___________________________________________________________________.

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию   документа,    удостоверяющего   личность __ шт. (оригинал

предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о

необходимости  предъявить  оригиналы  документов для сверки) (нужное

подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.;

2. Документы,   подтверждающие  фактические  затраты  на  погребение

Почетного гражданина города Барнаула __ шт.;

3. Данные  лицевого счета  в  кредитной организации для перечисления

компенсации расходов по погребению __ л.;

4. Копию   документа,   удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя (для    случаев    подачи   заявления   уполномоченным

представителем) __ шт. (оригинал  предъявлен  при  подаче заявления/

будет  предъявлен  после  получения  уведомления   о   необходимости

предъявить оригиналы документов  для  сверки) (нужное подчеркнуть) -

на __ л., в __ экз.;

5. Копию  документа,  подтверждающего  полномочия представителя (для

случаев   подачи   заявления  уполномоченным  представителем) __ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче  заявления/будет предъявлен после

получения   уведомления   о   необходимости   предъявить   оригиналы

документов  для  сверки) (нужное  подчеркнуть) - на __ л., в __ экз.

Иные документы (по желанию заявителя) ______________________________

___________________________________________________________________.

Компенсацию расходов по погребению прошу выплачивать:

а) путем зачисления на мой лицевой счет ___________________________,

открытый в кредитной организации __________________________________;

б) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________.

Даю согласие  на  информирование о ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление    ежемесячных   денежных   выплат   Почетным

гражданам  города  Барнаула,   компенсации  расходов  по  погребению

умерших  Почетных  граждан   города  Барнаула" путем  оповещения  по

телефону,  указанному  в  заявлении,  в  соответствии с требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие  на  обработку персональных данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их    использования   для   действий,

предусмотренных   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Я  согласен(-на)   на   сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,       уточнение (обновление,       изменение), извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,  с  целью   предоставления

муниципальной  услуги "Предоставление  ежемесячных  денежных  выплат

Почетным   гражданам   города   Барнаула,  компенсации  расходов  по

погребению умерших Почетных граждан города Барнаула".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий   муниципальную   услугу, с указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат    предоставления   муниципальной   услуги "Предоставление

ежемесячных  денежных  выплат  Почетным  гражданам  города Барнаула,

компенсации расходов  по  погребению умерших Почетных граждан города

Барнаула" прошу  предоставить  следующим способом (сделать отметку в

поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

За  достоверность  представленных  документов  и  содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"___" _____ 20 ___ г. _________ _____________________________

      (дата)          (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы ____________________ принял ______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)         (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____ 20 ___ г. _________

      (дата)          (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя